头静脉弓case2~，杂交手术（图片稍血腥，非专业人士慎入）

朱江涛

再次分享头静脉弓病变case1例，与上次那一例处理方式有所区别。详述如下。

几年前的一例高位瘘头静脉弓狭窄病例上周堵了，这次不好再开放手术了。杂交手术处理搞定。好在几年前的资料还在，所以一并发了。

某XX，男，62岁，约5年前建立左上肢肱动脉-上臂头静脉内瘘。两年后因为内瘘压力高复诊，查体见上臂头静脉增粗迂曲扩张，不用怀疑，肯定是头静脉弓出问题了，同时伴有高输出量内瘘。

吻合口约8mm，血流从肱动脉毫无阻碍的流入上臂头静脉，血流冲击，胸锁筋膜的卡压，血管内瓣膜等，导致了CAS的发生。

处理方式：分期开放手术处理，一期予以吻合口限流，血管整形；二期进行头静脉弓狭窄处切开探查加手术治疗狭窄。

一期手术步骤：游离吻合口及上臂头静脉远端，阻断血流后剪去冗长的头静脉，然后将头静脉与近端行端端吻合，将距离吻合口1cm以内的头静脉剖开，纵行剪去一段管壁后缩窄缝合，将多余血管裁剪一段缝合在头静脉起始端，起到类似戴戒指限流的作用，并希望术后的粘连可以限制将来血管的再次扩张（事后确实内瘘吻合口被缩窄了，但缩窄的并不是特别够）。

留着上臂头静脉近端未处理继续穿刺透析用，避免插管过渡。待切口愈合后行二期手术处理头静脉弓。

1月余后进行了二期手术。手术步骤：游离头静脉弓及锁骨下静脉远端血管，探查发现头静脉距离锁骨下静脉1cm处狭窄。切除狭窄段后斜面吻合扩大血管横截面。术后效果理想。

时间来到了3年后，透析当日发现内瘘闭塞来了。查看发现上臂头静脉内全程血栓，有点纠结，担心复发过快治疗的性价比低下。要不要考虑做个AVG，然后探查上臂贵要静脉不算很理想。所以先再处理1次CAS看看。计划予以杂交手术处理。限流加切开取栓加头静脉弓PTA。

手术步骤：1.游离原内瘘吻合口，相当于该部位第三次手术，粘连明显，还算顺利；2.上臂头静脉中段横切开1长约8mm切口，先切皮肤，后切血管，3.吸引器吸引，挤压、溶栓、冲洗等步骤先处理近心端血栓，4.超声引导下从切口送入导丝加球囊（直径7mm）至头静脉弓处，先阻断在狭窄部位，稍微加压至1ATM后向外拖拽球囊将靠近头静脉远端的血栓尽量拖出来，拖了2次，5.将球囊放置在狭窄处，加压至12ATM时球囊完全充盈；6.阻断肱动脉血流，纵行切开AVF段头静脉起始端约8mm，夹取出管腔内血栓，冲洗；7.将远端头静脉内血栓挤压冲洗从头静脉中段切口处取出；8.适当缩窄缝合头静脉远端；9.缝合头静脉中段血管切口，撤出球囊后，指压头静脉近端，开放肱动脉血流排气后松开；10.观察内瘘通畅，压力明显减轻，缝皮结束。

术中超声没保存好，见谅

总结，CAS初期可考虑根据情况予以手术治疗原位解除狭窄或者转流，手术治疗维持时间据资料优于腔内治疗，后期可选择腔内治疗，血栓容积过多，可考虑小切口取栓，内瘘流量过高可能与复发有关，需考虑行限流术。

术者：朱江涛，王健

山西省长治市中医医院

纯学术，无广告