新冠肺炎肺部病理改变图文试注解

微观世界

      2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》。一个显著变化是新冠肺炎诊疗指南中增加了病理学改变的内容。在其中用文字描述了全身器官，尤其是肺部的病理学改变。从病理人的角度看，病理不是枯燥的文字，而是一个个生动的图像。笔者结合现在网络或已经已经公开发表的文献，试用图文混排的方式注解新冠肺炎肺部的病理学改变，以帮助大家更加形象地理解指南中的病理方面的文字描述。

（红色字体为指南中的原文，黑色字体为笔者的尝试注解）

指南：肺脏呈不同程度的实变。

注：正常的肺脏含气良好，触摸有海绵样感觉，软。实变后的肺含气量下降，触摸质地韧、硬。

图1 实变的肺（该图片来源于网络，仅用来说明实变肺的大体观） 指南：肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮 细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内可见包涵体。

注：这里直接图片说话（以下图片来源于网络数字切片，因为新冠肺炎与SARS的病理学改变有相似之处，部分图片为SARS病理改变图片）。

图2 正常肺组织的显微镜下图像

图3 肺泡腔内见大量浆液及纤维蛋白性渗出物，并见出血。

图4 增生的II型肺泡上皮细胞，肺泡腔内的单核和巨噬细胞渗出。 图5 肺泡上皮和巨噬细胞内可见病毒包涵体（此图片为SARS感染肺部图片，图片引自：Ding Y et al. J Pathol. 2003, 200(3):282-9.） 图6 肺泡透明膜（此图片为SARS感染肺部图片，图片引自：Ding Y et al. J Pathol. 2003, 200(3):282-9.） 指南：肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现 出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。 图7 肺内小血管壁内见淋巴细胞、浆细胞浸润，即存在血管炎。 图8 小血管内查见透明微血栓形成。 图9 肺局部出现出血性梗死（红红的一大片，没有正常肺结构）。 图10 部分区域发生肺纤维化，散在炎细胞浸润在纤维化区域。 指南：肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。 图11 细支气管内“黏液栓“。 指南：电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。 图12 肺泡上皮细胞内见成簇聚集的冠状病毒（此图片为SARS感染肺部图片，图片引自：Ding Y et al. J Pathol. 2003, 200(3):282-9.） 以上为新冠肺炎诊疗指南第七版肺部病理改变部分的涉及到的一些名词的图片解释。

下面再向大家介绍一下新冠肺炎病毒在体内的受体研究情况。现在有研究认为，新冠肺炎病毒与SARS相似，也是通过结合体内的血管紧张素转换酶-2（ACE-2）进入人体的。在SARS时，病理工作者已经对ACE2在体内的分布做了详尽的研究（Hamming I et al. J Pathol 2004; 203: 631–637）。结果发现ACE2主要在肺泡上皮细胞和小肠肠上皮细胞表面高表达，这些细胞与外界环境直接接触；ACE2在其他器官的表达量极低。在上呼吸道（包括鼻、口腔粘膜和鼻咽部等），ACE2在非角化性鳞状上皮的基底层表达，而在表层细胞未见ACE2表达。此外，ACE2广泛存在于人体动脉和静脉内皮细胞以及动脉平滑肌细胞中。这些或可以解释为什么新冠肺炎主要累及肺部。上呼吸道由于鳞状上皮是复层细胞，形成屏障，无法让病毒直接与鳞状上皮基底层接触。

图13 鳞状上皮（多层细胞构成，含有ACE2的基底层位于最下面）。 （本文作者滨州市人民医院病理科 李新军） 主要参考文献：

1.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，国家卫生健康委员会，2020年3月3日发布。

2.深圳市第三人民医院提供的新冠肺炎数字切片http://3dhistech.cn/xg.html

3.Ding Y, Wang H, Shen H, et al.The clinical pathology of severe acute respiratory syndrome (SARS): a report from China.J Pathol, 2003, 200(3):282-9.

4.Hamming I, Timens W, Bulthuis ML, et al.Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first step in understanding SARS pathogenesis.J Pathol, 2004, 203(2):631-7.

5.Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome . Lancet Respir Med, 2020.

6. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China . Lancet, 2020, 395(10223):497-506.