手术室 提高手术安全核查规范率（-PDCA）

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手术

核查

安全

规范

手术室

执行

核对

患者

三方

麻醉

项目名称：提高手术安全核查规范率（-PDCA）
科室：手术室
项目时间：2019.01-2019.12
背景：
       手术安全核查制度是国家原卫生部在2010年3月出台的行业规范，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、手术室护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。根据国家卫生健康委员会文件国卫医发【2018】8号文件、卫办医政发【2010】41号文件、上海市护理质控中心要求、《手术室护理实践指南（2019版）》以及金山医院护理部制定的《手术安全核查制度》为标准。手术安全核查内容涵盖全面、其中包括：手术患者交接、麻醉实施前查、手术开始前查、手术前后核查、离开手术室前核对、术中用药检查、活检标本核查、术后回病房核对、急诊手术等。科室每周、护理部每季度均落实《手术安全核查制度》落实情况质控检查，并按照《核心制度落实检查汇总》完成每季度《手术安全核查制度》督查，以期提高手术安全核查的规范率。

一、“F阶段”——发现问题
1.发现问题
手术安全核查是手术患者进入手术室的第一道安全关口，由于医生和麻醉医生对手术护士手术安全核查依赖性高，3人核查制度成为1人核查，易造成核查项目遗漏、执行不规范，存在安全风险。2018年7月-12月根据《手术安全制度考核评分表》对择期手术患者进行手术安全核查督查（共计600份），依据手术安全制度考核评分表规范执行463份，存在问题137份，规范执行率为77.17%（463/600）。存在以下问题点：手术患者交接漏执行（12份）、麻醉实施前核对未执行（17份）、手术开始前核对未执行（55份）、手术前后核查未执行（7份）、离开手术室前核对未落实（28份）、术中用药未记录（8份）、病理标本登记有误（10份）。

       结果显示如下：2018年7-12月共计手术安全核查查检600例，评估不规范数113例，手术患者手术安全核查规范率为77.17%，具体见表1。

2.分析问题
1)影响因素分析： 四、 “S阶段”——选择可改进的流程
对策一：护士培训：组织手术室护士学习《手术安全核查制度》；《手术安全核查质量标准》；《手术室护理安全隐患管理》。
对策二：每个手术方面发放一份新增表格《手术安全核查执行情况登记表》，并组织学习规范填写记录；
对策三：制定手术安全核查三部曲流程图，明确三方核查时段的负责人，规范三方核查时间段，组织情景模拟演练，为手术人员提供安全核查规范培训方法。
对策四：撰写手术安全核查脚本，制作手术安全核查宣传资料
五、 “P阶段”——计划阶段
1.标准：
1)全院有《JSYY-HL-A-06手术安全核查制度》，包含手术安全核查要求和具体措施、关键流程手术患者核对的内容及方法，标本、术后医嘱等核对的要求。
2)有《手术安全核查》专项督查表，包含对患者转运交接、术前准备、术中核对、急诊手术核对等，按质控要求落实检查。
3)手术房间有《手术安全核查执行情况登记表》，规范每一台手术三方核查及相关手术安全核查的落实。

2.目标：
手术患者安全核查规范率≥92.10%
计算方式：改善值=（标准值-现况值）*改善重点*组能力=（100%-77.17%）×81.76% × 0.8 =14.93%
目标值=现况值+改善值=77.17%+14.93%=92.10%

六、“D阶段”——实施阶段
1）护士培训：组织全院护士学习《手术安全核查制度》；《手术安全核查质量标准》；《手术室护理安全隐患管理》。 2）每个手术房间发放一份新增表格《手术安全核查执行情况登记表》，并组织学习正确规范填写记录。 3）制定手术安全核查三步曲流程图，明确三方核查时段的负责人，规范三方核查时间段，组织情景模拟演练，为手术人员提供安全核查规范培训方法。 4）撰写手术安全核查脚本，制作手术安全核查宣传资料 5）资料收集及监控：由手术安全核查专项质控小组成员，每月进行手术安全核查质量督查并总结汇总，每半年讨论分析一次。

七、“C阶段”——检查阶段
1.通过对策实施，对患者手术安全核查规范率再次进行查检，发现手术安全核查规范率有明显提高。
2019年7月-12月根据《手术安全制度考核评分表》对择期手术患者进行手术安全核查督查（共计600份），依据手术安全制度考核评分表规范执行510份，存在问题90份，规范执行率为15.00%（510/600）。存在以下问题点：手术患者交接漏执行（4份）、麻醉实施前核对未执行（13份）、手术开始前核对未执行（34份）、手术前后核查未执行（9份）、离开手术室前核对未落实（20份）、术中用药未记录（5份）、病理标本登记有误（4份）等。经分析，手术安全核查不规范执行4项主要问题点改善前后差异明显，主要问题发生率为12.67%（76/600）。

八、“A阶段”——改进和巩固阶段
1.经过系列改进措施，规范手术安全核查执行率从77.17%上升至87.33%，主要问题点平均发生率从38.00%下降至18.33%。在部分问题点的点上改善明显，规范手术安全核查执行工作应常抓不懈，进行常态化的管理，做到持续改进。
2.规范《手术安全核查执行情况登记表》填写与登记。
3.手术安全核查标准化流程形成：患者入手术时间→麻醉医生主持三方核查→开始麻醉→手术医生主持三方核查→开始手术→手术结束→巡回护士主持三方核八、“A阶段”——改进和巩固阶段
1.经过系列改进措施，规范手术安全核查执行率从77.17%上升至87.33%，主要问题点平均发生率从38.00%下降至18.33%。在部分问题点的点上改善明显，规范手术安全核查执行工作应常抓不懈，进行常态化的管理，做到持续改进。
2.规范《手术安全核查执行情况登记表》填写与登记。
3.手术安全核查标准化流程形成：患者入手术时间→麻醉医生主持三方核查→开始麻醉→手术医生主持三方核查→开始手术→手术结束→巡回护士主持三方核患者离开手术室。

九、阶段讨论总结和反思
改进效果表明：经过本次PDCA改善活动，将结果质量控制转变成过程质量控制和事前质量控制，有效地提高了手术室管理质量，规范手术安全核查执行率有明显的提高，但此项护理工作中仍存在一些不足之处，离目标值92.10%还是有距离，需不断提高手术室手术安全核查的质量。同时，通过质量持续改进活动，学会了运用 PDCA 管理方法、鱼骨图分析、甘特图等各项管理督查工具，科学管理能力得到了一定提升。