发热病区工作日记（八）—满月篇

急诊科小M大夫

2月26号，农历二月初四。今天是急诊发热留观开科一个月，今天小标题——“满月”。

随着湖南连续三天新增0例，我们的招牌焕然一新。与此同时，发热病区的收治病种开始变得五花八门，疑难杂症、危重症越来越多。本想把第八集作为完结篇，但是，看着每日几乎满员的病房、接到每日发热门诊催促加快周转的电话、查到每日有不少病人因无床而无奈转院的信息，我们才意识到全面的胜利尚未到来，安全撤离还为时过早。革命尚未成功，同志仍需努力。

一路走来，30天，我们在发热留观病区究竟做了些什么？翻了翻资料，先后三任总住院，不间断的查房兼一线副高；截止到今日为止，新冠病毒感染拭子采样共439例，其中阳性9例；留观收治了数百个肺部感染，数个成人流感，还有四五十个病危病重患者，包括重症心肌炎频发阿斯综合征的，不明原因血小板减少合并急性消化道出血的，产后高凝所致急性肺栓塞的，多发动静脉栓塞猝死的……操作方面呢，虽在隔离区，还是完成心肺复苏1例，气管插管呼吸机辅助呼吸2例，重症超声数例，床旁心脏彩超1例，床旁B超引导下胸腔穿刺3例，诊断性腹穿1例，腰穿1例，新冠排除后急诊手术1例，高危孕产妇2例，还有数不尽的吸氧、心电监护和输血……虽然在组建伊始，我们做好了可能会收治危重病人的准备，但却没有想到病危病重的病人会如此之多。不少前来支援的护士老师们打趣的说，这里是不是快变成第二个急诊抢救室了…

胆囊坏疽，特殊疫情下急诊手术的特殊处理

胆囊坏疽，急性胆囊炎的严重表现之一。老年急性胆囊炎患者常常因起病隐匿，症状不典型，未能及时就诊而出现胆囊坏疽。坏疽一旦发生，则必须急诊手术切除胆囊，否则穿孔、腹膜炎、脓毒症、休克、多器官功能衰竭会接踵而至。即使在非疫情的普通时期，急诊外科医生遇到这样的不典型的老年病人都倍感棘手。

2月20日，我们的隔离病房收到一位以发热、心悸起病的老年患者。由于该患者有发热，感心悸，无流行病学史，无呼吸道症状，遂由急诊发热门诊判断为低疑似患者而收入急诊发热留观。在详细体查，我们发现患者存在心率快，血压高，呼吸浅快，上腹部压痛，无反跳痛，并非简单的心悸。在紧急联系腹部彩超出诊，完善腹部增强CT后，所有结果指向非心脏或主动脉病变，高度考虑急腹症可能，同时可能需要外科紧急干预。为了明确诊断和下一步治疗，王主任为此立即联系了普外科黄耿文教授和纪连栋主治医师会诊，二位专科医生前来隔离病房查看病人，均认为该患者确实有急诊手术指征，紧急联系好手术室，积极术前准备，待第二次核酸阴性结果一出，立即开台手术。不幸中的万幸，如下图我们可见，胆囊已经肿大到正常的3倍以上，局部坏死，尚未穿孔。若未及时处理，一旦穿孔，很快就会出现弥漫性腹膜炎、脓毒症、休克……后果则不堪设想。至此，我们不禁感慨，患者在红楼的救治离不开各兄弟科室的共努力，同担当，我们的紧密协作对于患者皆是福音。

频发阿斯，特殊疫情下临时实行的特医特护

一名年轻体健男性，在感冒后出现胸闷、气促。之前曾出现一次高热，无咳嗽咳痰，无流行病学史，同样为排除新冠病毒感染分到了急诊发热病区。尽管他只是一名新冠感染的低疑患者，但这名患者的到来让所有人倒吸了一口气。心率仅20余次，阵发性意识障碍，抽搐，大小便失禁，发作时心电监护上长时间只见到p波，无QRS……有经验的医生基本都能判断出来，病毒性心肌炎，III度房室传导阻滞，室性逸搏心律，阿斯综合征……这个病人一只脚已经在阎王跟前了，就等另一只脚踏过来了。

这个时候，除了紧急升心率治疗、心内科紧急会诊、医务科上报、家属反复高危谈话、备齐抢救设备等之外，周芳意护士长当机立断，立即启动隔离病房里的特医特护。这样既能保证其他隔离患者的正常诊疗，也确保该例特级危重患者的病情观察和抢救。先后有急诊科的刘陈泽翔护士、51病室的伍南瑛护士、急诊科的刘斌斌护士等先后担起重任，轮流守护，片刻不离。由于患者无法排除新冠肺炎，心内科无法安装临时起搏器。但是，我们依然没有放弃他，在特护的精心护理下，在特医的精细滴定异丙肾用量后，患者心率在第三天竟然恢复窦律。虽然他后续还发生了心衰，但总的来讲，其病情还是趋于平稳，入院5天后可顺利平卧完成肺部CT，6天后专家组会诊认为可排除新冠病毒感染，接触隔离，7天后患者收入心内科接受进一步治疗。有惊无险，我们感叹于患者的幸运，但回想起他曾经历过的生死挣扎，仍心有余悸。

发热鉴别，特殊疫情下有创穿刺的艰难开展
有一句话：“外科怕腹痛，内科怕发热”。说起发热查因，应该是内科医生最棘手的问题。发热只是一个症状，它可以是各种疾病的表现之一，诊断学、急诊医学都有这一章，可以是感染，也可以非感染，可能是器质性的，也可能是功能性的。因此，对于发热查因的诊治过程中，必不可少的需要完善一项或者多项有创操作。就这些有创操作而言，本身就存在各种风险，各种难度，各种意外，更别说在隔离区开展，更别说在全身防护服裹着，密不透风、行动不便的情况下。来看看两个较为典型的场景。
场景一：头痛发热患者，两次新冠阴性，但高烧不退，头痛剧烈，CT未见颅内异常，肺部CT提示感染，前期抗生素治疗后效果差，由于隔离区有创操作风险高，无法开展检查，迟迟未能明确病因，迟迟无相关科室收治。呼吸科周东波教授深知患者的头痛无用肺部感染来解释，此时完善腰穿则非常必要，为了不耽误病情的诊治，顶着压力、冒着风险，周教授打了50多个电话，终于在隔离病区完善了腰穿，终于获取了脑脊液的检验报告，脑脊液墨汁染色可见隐球菌。诊断呼之欲出，隐脑。

场景二：某16岁年轻男性，因发热乏力入院。患者持续高热，伴有贫血，消瘦，心率快，呼吸频率快，多种抗生素药物序贯治疗效果差。先后完善新冠肺炎咽拭子阴性，但肺部影像学却持续进展。入院第5天，患者气促逐渐加重，不能平卧，作为总住院的伍平主治医师，查看病人后，考虑患者气促为右侧胸腔积液所致可能大。伍老师运用急诊重症超声技术，证实了自己的判断，立即在B超引导下行胸腔穿刺置管术，放出胸水后，患者气促逐渐好转。患者转危为安后完善风湿免疫相关检查，结合胸水及床旁心彩结果，排除了感染性心内膜炎，随后诊断也逐渐明了，血管炎。

不可否认，现在的医疗秩序确实受到了新冠肺炎的影响，但是病毒的侵袭不会侵袭湘雅人的专业精神，隔离区不会隔离湘雅人对病人的仁心仁术。据不完全统计，在红楼发热病区开科以来，先后有多名总住院亲自前来隔离病区会诊病人，包括神经内科曾秋明、神经外科贾戈、普外科纪连栋、血管外科乐天鸣、心内科钟华、妇产科王为男、妇科B超袁晓华、风湿科吴俊娇，超声科陈明娜等，此外多个专科的专家教授也来了，普外科的黄耿文教授、神经内科的李静教授、毕方方教授和夏健教授，心内科谢伟教授也亲自进入隔离区会诊病人，当然还有很多护目镜下、隔离衣内一个个熟悉而认不出名字的队友。在此一并感谢各位老师的不畏惧不退缩，感谢你们的理解和配合，红楼发热留观病区的患者在排除新冠肺炎后的救治和转诊离不开你们的大力支持。

而作为排头兵的急诊人，我们会继续坚持守住医院的第一道防线，静候这场战疫全面胜利后的春天。正如毛泽东笔下的那朵梅花，“俏也不争春，只等春来报”，与君共勉。

—2020.2.26 22：30五子醉后所思