问题:<br> 肾衰竭的患者在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称为血液通路。本院血液透析患者的人均年龄为57.39±14.57岁，中老年患者居多其中多数患者伴有基础疾病且复杂多样化。一旦发生脱管，如发现不及时严重时可能危及患者生命，同时增加医患纠纷的隐患。<br> 建立和维护良好的血液透析的血管通路是保证血液净化顺利进行和充分透析的首要条件，也是长期维持性血液透析患者的“生命线”。血管通路分为临时性血管通路和永久性血管通路。为保证患者血液透析顺利进行，加强患者安全，降低患者因管路脱落带来的安全隐患，我科室成立项目小组，以“降低管路脱落的发生率”为向导的质量持续改进项目做一原因分析。<div>现状调查：<br> 案例：患者朱妙青，女，69岁，诊断为脑梗，尿毒症。每周三次血液透析，予2017年9月27号开始血液透析治疗，血管通路为颈内静脉长期置管。在2018年9月27日12:55上机行血透治疗，治疗期间血透机器（DBB-27）频繁出现静脉高压报警。责任护士评估后予0.9%生理盐水20毫升冲洗静脉端导管。15:00血透机器仍有静脉高压报警，再次评估考虑导管贴壁可能，将动静脉接口相互调换，血液机器未出现报警现象，正常运转。15:15巡视患者时发现床单上有大量渗血，检查发现管路静脉段接口处出现螺纹口松脱至导管滑脱出血。立即停止血泵，通知医生并连接好管路静脉端接口。测血压88/45mmHg，P：92次/分。遵医嘱给予0.9%生理盐水800ml补液，测血压105/68mmHg，P：92次/分。转至2病区做进一步治疗。<br></div><div> 基于上述情况我们对上述案例运用鱼骨图分析导致管路滑脱的危险因素及原因。<br></div> PDCA循环<br> P(plan)<br> 2018年9月起我科室成立“降低导管滑脱发生率”的质量安全改进项目，成员来自护理安全管理小组，质控管理小组，消毒隔离小组等。对在我院进行内瘘穿刺、血液透析置管的患者进行临床资料分析，如管路固定不牢，管路之间连接不紧密，透析管路阻塞，开机前管路夹子未打来，管路自拔，管路接错等，我小组成员经过讨论最终选择的改进方案是，改良后的固定方式和支架，规范护理记录单的书写，增强对医护人员和患者的管理培训制定针对性的护理措施，上下机操作的标准化。目标值：导管滑脱的发生率>0.3%。 改善前的柏拉图（图二） D(do) <br> 组员针对 图1、图2中的几项因素展开探讨，拟定相应对策，运用于临床护理工作中，并持续跟踪反馈。<br> 对策一、改进导管固定的方法 肢体穿刺部位放置外固定支架（图4），暴露穿刺部位，便于责任制护士观察局部情况。根据患者的内瘘的多样化选择不同的固定方式以防导管滑脱（图5-图6）。导管患者根据穿刺部位的不同选择合适的暴露导管方式，比如锁骨下静脉穿刺告知患者穿宽松低领开衫式衣服或者用科室备用“T”字形洞巾棉被（图7）。 对策二：及时对机器报警检查原因。上机后五分钟观察患者穿此处部位和导管接连处是否连接紧密和渗血，机器是否出现异常报警情况，如出现不明原因的报警应查明原因后消除，不可盲目消除报警。评估患者神志情况，有无拔管倾向。严格执行上下机操作流程。规范护理记录单书写情况。 对策三：加强巡视，提高警觉性，耐心倾听患者主诉，观察患者神志情况。<br> 对策四：提高医护人员对导管保护工作的重要性的意识 提高医护人员的无菌观念和操作细节，加强病室的管理工作，增强医护人员的责任心，加强对透析导管的操作和保护方法，不断完善改进导管的固定技术。同时医护人员必须熟悉对导管滑脱的突发事件所采取应急措施，做好防范工作，全面有效的防止和减少透析导管的滑脱。<div>C（Check）<br> 通过对对策效果的确认，改善前后的柏拉图对比：<br></div> 改善前后数据的对比 降低导管滑脱发生率PDCA项目成立以来，受到了全科工作人员的高度重视，在执行新的整改措施后有了明显提高。<br><br> A（Action）<br> 经过不断的探索和改进，我科室逐步完善了预防导管滑脱的措施并落实重新制定《预防导管滑脱的sop》。针对这些问题，我们采取应急措施，加强巡视，改良固定方法，加强宣教提高患者家属的导管保护意识，以减少导管滑脱的发生率，从而有效维护血管通路，减少病患痛苦，提高护理质量的管理工作。