疫情期间黔东南州人民医院神经外科团队完成3例脑干出血手术

冷先伟

脑干

血肿

出血

患者

术后

手术

第天

穿刺

治疗

清除

中青年男性

家庭主力

脑干出血

“生命禁区动刀”

  是福还是祸？

患者，杨XX，男性，39岁，因“ 突发意识障碍1+小时 ”于2020年01月20日由我院120接诊入院收治NICU。入院诊断：脑干出血并破入脑室系统，入院头颅CT提示：脑干出血占脑干横截面超过1/2，量约14ml，脑干受压明显，第三、第四脑室积血，环池显影不清。患者意识呈中度-深昏迷状态，血压151/110mmHg，自主呼吸微弱，10-13次/分，NIHSS评分40分，立即予床旁气管插管、上呼吸机辅助呼吸、控制血压、高级生命支持等抢救治疗维持患者生命体征。

脑干出血到底有多危险？

       脑干是人生命中枢所在，素有“生命禁区”之称，是控制人体呼吸、心跳和血压的中枢。而脑干出血起病突然，进展迅速，预后极差，是所有脑卒中中病死率最高、预后最差的疾病。据统计：出血量在3ml以下的，死亡率70%左右；出血量在5ml以上的，死亡率90%左右，其中出血量超过10ml以上的，死亡率可达100%。即使是医疗技术快速发展的今天，脑干出血还是相对被视为手术禁区。因此，一旦发生脑干出血，对医生和患者来说，能选择的治疗相当少。

       脑干出血的治疗方式定向有三种：一是保守治疗，二是开颅血肿清除术，三是CT定位或立体定向脑干血肿穿刺抽吸清除置管外引流术。

       面对39岁的杨先生，还那么年轻，如何选择治疗方式成为了难点。

       若选择保守治疗，虽无手术创伤，但只能等待血肿自行吸收，血肿压迫脑干无法得到解除，大多数患者最终因脑干功能衰竭而死亡。即使病人幸存下来也多遗留严重的神经功能废损，预后差，植物人的可能性非常大。

 

       若选择开颅血肿清除术，鉴于出血部位深，且脑干周围走行着重要的后组颅神经和血管，对手术器械和技术的要求非常高，手术难度及风险极大，手术所带来的创伤大，对脑干及周围组织的破坏比较大，成功率低，后遗症多。

       若选择CT定位或立体定向脑干血肿穿刺抽吸清除置管外引流术，微创，损伤小，定位更精确、手术时间短，血肿能快速清除，对脑干及周围组织损伤小，恢复快。但是，此手术对精准度要求非常高，穿刺位置不能出现丝毫差错，稍有差错都会有生命危险。

       三种治疗方式，作为家属该如何抉择？

    “医生，他还那么年轻，家里还有两个几岁大的小孩，请你们救救他！哪怕只有一丝希望，我们都要救他，不管结果怎么样，我们都要搏一把。”患者妻子及亲属肯定的对医生说。

       通过充分地评估病情，在征得家属同意后，决定行CT定位下脑干血肿穿刺抽吸清除置管外引流术，为患者赢得存活的一线生机。

    经术前充分准备，置患者左侧卧位，在局麻+强化下取右侧枕下乙状窦后入路，避开乙状窦及横窦投影区为穿刺点，右侧后枕部纵行切口长约3.0cm。

    定位好脑干区血肿位置后，置入穿刺针进针约6.0cm时见暗红色血性液从穿刺引流管内流出，证实达脑干血肿腔，抽吸清除部分血肿（原则上清除原血肿量的1/2即可）后原路置入引流管固定外引流，手术历时1小时，手术顺利完成。

术后置管外引流无菌敷料包扎固定

术后第1天复查头颅CT，脑干血肿量减少，占位效应减轻。

术后第4天复查头颅CT，血肿基本吸收

　　术前 术后第1天 术后第4天

       CT定位或立体定向脑干血肿穿刺抽吸清除置管外引流术，与传统手术相比，定位更精确，创伤小，并且通过术前精准的设计穿刺路径，能避开重要神经和血管，使患者能以最小的损伤取得最佳的治疗效果，使患者脑干的大血肿转化为小血肿，同时采用冲洗、药物溶血、引流等方式排空血肿，使患者获得生存机会，后期通过促醒、康复训练等治疗提高患者生存质量。  

病例2，龙XX，男性，43岁，因“ 突发意识障碍2+小时 ”于2020年02月11日急诊收治我科NICU。入院诊断：右侧小脑、脑干出血并破入脑室，入院头颅CT示：脑干出血占脑干横截面超过2/3，量约16ml，脑干受压明显，第四脑室积血铸型，环池显影不清。意识呈中度昏迷状态，血压198/129mmHg，自主呼吸16次/分，NIHSS评分40分，立即予床旁气管插管、上呼吸机辅助呼吸、控制血压等抢救治疗维持患者生命体征。    

      充分评估病情，并征得家属签字同意后，予CT定位下脑干血肿穿刺抽吸清除置管外引流术。术前、术后头颅CT如下图：

    术前         术后第1天        术后第8天

患者家属同意分享视频，感谢他们的理解与支持！

      患者术后 自主呼吸平稳，NIHSS评分40分，带气管插管返回NICU继续监护治疗，鼻导管给氧；术后第3天 行“气管切开”开放气道便于吸痰及气道护理，同时予上呼吸机辅助呼吸；术后第5天 撤离呼吸机单纯鼻导管给氧；术后1周 拔除头部引流管，意识由中度昏迷转为浅昏迷状态，刺痛能睁眼，刺痛可定位，NIHSS评分31分，生命体征平稳；术后第8天 由NICU转入普通病房继续治疗；术后第12天 意识由浅昏迷转为昏睡状，偶有自主睁眼，呼唤能睁眼，能按吩咐完成简单动作，NIHSS评分25分，生命体征平稳。目前患者仍在我科继续康复治疗中。

      神经外科的所有医务人员做了大量细致工作以及家属的坚持和决心让患者获得了一线生机。同时也离不开120急救、急诊科、影像科、麻醉科等兄弟科室医务人员的通力合作和帮助。在此，感谢大家的付出与努力！

       这次手术的成功实施，再次跨越了“生命禁区”，手术经验更加丰富，将帮助越来越多的患者重获新生。

寄语：

       脑出血是神经科最为常见的急危重症，其中最为危重、病死率最高、预后最差的为脑干出血，占临床脑出血患者的5.0%～13.4%，病死率高达70%～80%。40～70岁的中老年为脑干出血的好发人群，有年轻化的趋势，男性发病率明显高于女性。起病迅猛、进展快、病情重、并发症多是脑干出血的最主要特点。存活者多遗留有严重后遗症，既往普遍对脑干出血的治疗采取消极态度。随着显微外科技术及手术技巧的提高,以及术中神经导航和神经电生理监测的应用，及围手术期处理的完善,微创显微手术使高血压性脑干出血的治疗效果及预后得到明显改善。而正确掌握手术指征和时机，合理应用微创显微神经外科技术，采用精湛的显微外科技巧，可显著提高原发性高血压脑干出血的疗效。近年来，采用微创血肿清除术和微侵袭立体定向穿刺血肿引流术取得了较好的临床疗效，改善了脑干出血患者的预后。

 黔东南州人民医院卒中中心专业治疗团队制定了“一键启动”程序，为卒中患者开辟绿色通道。在卒中中心领导的支持与帮助下，目前，黔东南州人民医院神经外科在陆斌主任、沈健副主任的带领下，已经成功完成3例脑干出血手术，造福全州人民。

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