心脏故事汇35.很有教育意义的两个病人

医海勾沉

两个急诊，相似而不同，教育意义都挺大，简单写点体会，争取雅俗共赏，多少有点专业又必须通俗，有点长，不过真有必要好好读一读。

第一名患者长期患糖尿病，已经有两次放支架的病史，再次出现胸闷症状，虽然新冠肆虐，但他本人对冠心病比较了解，还是很积极的到了医院。心电图可见广泛缺血性改变。

肌钙蛋白已经高了，说明已经有了心肌坏死了。

患者及家属对此病比较了解，没什么可说的这种情况需要尽早明确心脏血管情况，毫不迟疑赶紧冠脉造影吧，沟通异常顺畅。典型的糖尿病血管，到处都是严重狭窄。右冠脉多发狭窄，但尚可以接受，暂不做处理。

前降支及对角支也都是严重狭窄。但和右冠脉差不多都不是太粗，处于血管远端，可以暂不处理。

粗大的回旋支有一处严重狭窄，接近闭塞了，远端血流也已经不好了，意思是水都流的慢了，可见狭窄有多重。狭窄的远端是放过支架的地方，支架尚可。

球囊扩张后血管弹性回缩比较厉害，球囊撤走后血管又严重狭窄了，上了一个专门利器切割球囊，3.0的，上面带有刀片，可以把血管的弹性组织切开，很好用的一个东西。

植入支架后的血管样子，基本和原来的血管差不多。

这个病例其实告诉我们几个问题：

1、多点对冠心病的了解可以尽早诊治，早治疗早受益。再拖几天甚至几个小时病人这根血管可能就急性闭塞了，一旦闭塞手术风险要大很多、不可预知情况增加很多，效果还打折，有些可能就没有手术机会了。

2、这是一个典型非ST段抬高心梗，是心肌梗死的一种类型，多数情况下是其中一根主支血管严重狭窄，或是多发严重狭窄，早期弄情况血管情况至关重要。

3、虽然放过两次支架，但这次还是得放的，狭窄太重，一个支架相对简单又能解决大问题，效果立竿见影，为何不做呢？有人说了多发血管严重狭窄最好搭桥，这个不是首选，过于专业，不做过多解释。

4、大家都很关心费用的问题，都放一个支架咋会不一样呢？手术难度不同、血管情况不同、使用材料不同所以费用也不一样，比如如果钙化严重旋磨的话就要多个二三万，使用激光的话又多了，左主干病变用个超生探头比一个支架都贵，但一般一个支架下来费用就是三万左右，大家心里有个数。医保都是报销的。比如这个病人不用切割球囊不行，用一个得多几千块钱。

5、家属要求把其他血管也一并把支架放了，毕竟还有很重的狭窄嘛，我没同意，该放的一定要放，不一定要放的就不要放。凡事过犹不及，恰到好处最好。

6、糖尿病的患者心脑血管一般都不太好，一定要引起高度重视。

第二个病人。半夜两点，突然电话响起，57岁男性，急性下壁、右室心梗，面积比较大，当地溶栓了，可惜没通，急诊转入我院。没啥说的，赶紧准备上台吧，出被窝，火速到场。

右冠闭塞。

另一个主要血管回旋支严重狭窄。

患者一般情况不好，不宜过多造影，从这个体位看好像最主要的前降支问题很大，或者已经闭了。红色箭头为分支。

如果是这样一下子无数个问号闪现，又是不得不考虑的问题。

1、这么多又这么严重狭窄的血管，病情很重，经不住一点点风吹草动的，应该把IABP先装上，但装上一是要多几万块钱，二是耽误时间，急性心梗打通血管都是争分夺秒的，三是增加护理难度，特别是转运途中，非常时期人员比较紧张啊。

2、如果三根血管需要处理，最好搭桥，但急性心梗后一个月后才能搭桥，这一个月很难熬啊，说不定就等不到了。而一旦放了支架就可能放弃搭桥选择了，除非特殊情况，有点专业不多解释。开通右冠脉的闭塞血管放不放支架必须事先想好。

3、间歇性三度房室传导阻滞，最慢心率每分钟30次，起搏器装不装？一装多花钱不说，增加操作，耽误时间。不装，万一心跳上不来咋办？况且这时候的心脏装起搏器很容易出现心脏破裂，一旦破了，救治难度就更大了。

4、刚溶栓的，抗凝怎么用？跟平时的完全不一样，抗凝狠了很容易出血，一旦出血很麻烦，抗凝不足容易血栓，如果再次血栓也是致命的。套用一句网络语：宝宝好难。再仔细看看这根血管长得有点偏离常见方向，但有间隔支（蓝箭头所示），并可见到肌桥（最常见于前降支），貌似还能接受。拨开云雾见天日，一下子心里有底了。可知的危险都好说，所谓兵来将挡，水来土掩，最怕的是看不见的危险。

做好一切应对准备，导管迅速到位，导丝秒过，球囊撸一下血流有了，患者突然大汗、胸闷，心跳眼看着马上就没了，血压也没了，赶紧用药，积极处理，很快患者血压心率都好了。这是一种叫做再灌注损伤的在作祟，性心梗时很容易出现，一点处理不好就扔台上了。突然想起一句话：挽狂澜于既倒，扶大厦于将倾，应该是适合这种情况的了。最后植入支架一枚。整个手术过程二十余分钟。急诊要求的就是短平快，至少这个是达到了。患者症状迅速缓解。能做的都做了，希望能够渡过危险期。病人白天一般情况良好，顺利出院。

再对比下术前的吧。不小的一根血管。

这个病人有几点提示：

1、合并右室的心梗问题一般都很重，接诊医生警惕。

2、这是个典型的ST段抬高心梗患者，一般来讲最少有一根大血管突然堵塞了，尽早、持续恢复有效血流是最关键任务。这名患者因为肺炎疫情的事还是耽误了，虽然给予了溶栓治疗（也是一种开通血管的方式，但开通几率80%左右，血流恢复不充分，可能还会闭塞，就是溶通了也要及时造影，必要时尽早放支架），但没有溶通，对后续急诊PCI提出了更多考验。急性心梗，首选冠脉造影加支架，溶栓一般不做首选，但条件不具备时也是一种好的选择。

3、也有部分患者不止一根大血管堵塞，会使救治难度大增，之前如果有心绞痛症状一定要及时弄清楚血管情况，不要等到急性心梗了才想到治疗。

4、这名患者放两个支架可能更好，但最终选择了一个，降低了费用、减少了操作时间、同时也降低了风险，有点专业就不多说了。

5、急诊介入手术其实风险还是很大的，特别是一些严重情况发生几率不大，但一旦出现可能是致命性的，但不做风险更大，做完后可以大幅度降低死亡率及并发症。心梗还是预防为主。

手术这个东西真的不是那么简单，理论联系实际说着简单，做着可就难了。就像说话，一两岁我们都会了，但可不是每个人都是好口才。在做好手术的路上有很多工作要做。