肺段

刘鹏，胸外

解剖图示

局部切除依据，基础在于无转移

右上肺重建

段间静脉 表浅静脉 引导分割平面

V1b位于A1与A3间

中心静脉位于B2与B3之间。

resA2 变异

叶间裂A2缺失

右肺动脉发出分支的位置只有两个位置，一是右肺动脉第一支的位置，二是斜裂的位置。斜裂位置发出的动脉均为后段动脉A2的升支。所以右肺动脉的鉴别主要在第一支的鉴别上。

之前的对于右肺动脉第一支称之为尖前支的叫法是错误的，因为这里有可能为后段动脉A2的返支

后返支（Rec.A2）自肺动脉上干进入了后段肺组织。根据文献报道，有84%的患者具有A2返支，所以如果鉴别A1分支和A2返支困难时，应该暂时保留A1的背侧分支，因为该动脉有可能为A2返支

A2升枝，与中心静脉的并行关系

A2升枝，B2的并行关系

中心静脉位于B2与B3之间。

中心静脉位于B2与B3之间。

A1的分支有时候与A3并不好鉴别。大部分时候可依据V1b鉴别。V1b是右肺上叶静脉V1的分支，它是S1和S3之间的段间静脉，贴近肺表面并且走向肺尖。将V1尽量游离，认清V1a和V1b，通常A1看起来像走行于V1b上方（头侧），而A3看起来走形于其下方（尾侧）。

V2c和V1b是段间静脉

A1的分支有时候与A3并不好鉴别。大部分时候可依据V1b鉴别。V1b是右肺上叶静脉V1的分支，它是S1和S3之间的段间静脉，贴近肺表面并且走向肺尖。将V1尽量游离，认清V1a和V1b，通常A1看起来像走行于V1b上方（头侧），而A3看起来走形于其下方（尾侧）。

V2后段静脉有四个亚支

V2a:走行于S1a和S2a之间，所以是段间静脉。

V2b：走行于S2a和S2b之间，是段内静脉。

V2c：走行于S2b和S3a之间，是段间静脉。

V2t：走行于S2a下方

V3a

V3a自叶间裂的中间位置由中心静脉垂直发出，进入S3肺组织内。其应该注意与V2c鉴别，鉴别方法再重复一下：

（1）V2c发于夜间裂的后方，其分支与中心静脉成锐角，分支后通常立即沿着V2a+b一段，之后临近肺组织表明，作为S2和S3之间的标志。

（2）V3a通常在夜间裂中间位置垂直从中心静脉发出，而且进入肺组织内。

V3a

V3a自叶间裂的中间位置由中心静脉垂直发出，进入S3肺组织内。其应该注意与V2c鉴别，鉴别方法再重复一下：

（1）V2c发于夜间裂的后方，其分支与中心静脉成锐角，分支后通常立即沿着V2a+b一段，之后临近肺组织表明，作为S2和S3之间的标志。

（2）V3a通常在夜间裂中间位置垂直从中心静脉发出，而且进入肺组织内。

V3b

V3b走行于S3b的下方，根据解剖位置，S3b是最靠前靠腹侧的亚段。所以，V3b也应该是靠前的分支。其需要与V1鉴别。V1b行走于肺组织的表面并走向肺尖，而V3b进入肺组织内，往往回流到中心静脉。

隧道法打开发育不全的水平裂，于前肺门游离右肺上叶各静脉分支以及中央静脉。由于B3位置较深，所以一般是先切断已经确认的V3静脉分支，往往V3b最好辨认，有时候会有V3c,V3a确认的话也可切断，也可暂时保留。之后牵开V1，认清A3a以及A3b，他们都走向S3。但是发起位置却可以是右肺动脉干第一支处，也可以是叶间动脉干处。在此视野处我们依据其走形即可辨认。过程中，一般会有淋巴结，往往都需要清理掉。

将动脉切断后，以血管钳将前段支气管B3挑起。至此，前段切除术也已经接近尾声

右上叶尖段

右上叶尖段

后段支气管

中心静脉位于段支气管之间

后段术后表现

前段切除

前段术后

左上肺重建

左上肺段

A1+2尖后段动脉
A1+2a尖亚段动脉
A1+2b后亚段动脉
A1+2c水平亚段动脉

A3前段动脉
A3a外亚段动脉
A3b内亚段动脉
A3c上亚段动脉

A4上舌段动脉
A4a外亚段动脉
A4b内亚段动脉

A5下舌段动脉

A5a上亚段动脉
A45下亚段动脉

A3分支情况介绍：

纵隔型：A3从肺动脉上干位置发出，大多分成A3a和A3b+c 90%

纵隔和叶间型：A3b+c从肺动脉上干位置发出。A3a分支位于A1+2c的远心侧且位于A4a的近心侧

叶间动脉向上发出的分支不一定就是舌段动脉，而有可能是A3a

.舌段动脉A4A5的分支情况

A4和A5他们有两个位置可以发出，一是左肺动脉上干位置，称为纵隔型，二是斜裂叶间动脉位置，称为叶间型。

叶间双干型：A4和A5分成两支从斜裂叶间动脉处发出 26%

叶间单干型：A4、A5合成一干A4+5从叶间动脉发出 44%

完全纵隔型：A4+5自上干处发出，叶间动脉斜裂处舌段动脉缺如 18%。纵隔型A4+5走行于V1+3与B3之间。

纵隔叶间型：A4与A5其中有一条发自上干位置，另一条发自叶间动脉处。 12%

纵隔型血管，位于静脉和支气管之间

最常见肺静脉类型 最上的属支是V1+2a+b+c,最下的属支是V4+5,中间的属支是V3+V1+2d

V3b作为V3a+b+V1+2d上的延续，走在S3和S4之间肺表面的容易辨认，所以他可以作为一支标识性静脉。V3b作为段间静脉，其头侧为S3，而尾侧为S4。

.V1+2d

V1+2d是一条有点奇怪的静脉，他走行于S1+2c和S3a之间，所以他实际上是收集回流以S1+2c为主的静脉血流。但是，他最终却回流到人家V3那里去了。他通常与V3a共干，然后再与V3b一起，形成V3a+b+V1+2d，最终回流到左上肺静脉。当然，有时候他并不与V3a共干，而是自己单独汇入。
从下图理解，他走行于S1+2c和S3a之间，可以理解他为什么要回流到人家V3的地盘里去，离着近呗。

V5有极小的几率注入左下肺静脉。V5有可能注入下肺基底段静脉后再回流如心脏。一定注意不要误伤。

舌段静脉V4V5他们是最下的属支，比较恒定。其中V4和V5共干约战60%，V4、V5分别注入左肺静脉者约占40%。依据经验，V5通常比较标浅，位于肺表面

V1+2a是S1+2a与S3c之间的段间静脉。（从上图也可以推断出。）它走行于肺浅表，朝向肺尖。

V1+2c是段间静脉，他位于S1+2b与S1+2c之间

左上叶支气管一般为两分支型，即分为固有段支气管B1+2+3以及舌段支气管B4+5,此种几率约为83%。

有时候因为B3的位置下移，可导致左上叶支气管为三个分支。

有时候因为B3的位置下移，可导致左上叶支气管为三个分支。

左肺舌段切除

左肺舌段切除

左上叶固有段切除

左上叶固有段切除

左上叶固有段切除

左上叶尖后段切除

左上叶前段

左下肺重建

由于A6容易辨认，所以左肺下叶的动脉辨认主要是A8、A9、A10，但是这三者之间可互相共干，其亚支起源也存在变异。所以，要通过尽量将血管向远方游离或者术前肺CT三维重建来辨认

A8前基底的动脉分为A8a外亚段动脉以及A8b内亚段动脉，其亚段名字顾名思义，靠外侧支为A8a，靠内侧支为A8b。

左下叶背段切除

下叶前基地段

下叶基地段切除

在右肺，中叶动脉A4+5的起源比A6相对要高。而左肺却不同，左侧背段动脉A6的起源位置较舌段动脉A4+5明显为高。

V6总是单独发出，他是右肺下叶静脉发出的第一个向后的属支，容易辨认，并最终将分为V6a、V6b、V6c三个亚支。（两亚支之间可共干）

5.右肺下叶各静脉中，V6与V10分三个亚支，V7、V8、V9各分两个亚支

V4+5中叶静脉有2%几率回流到下肺静脉，这一点应高度注意。误将中叶静脉切断将引起术后的咯血

B6背段支气管亚支分支情况

两个分支：B6a+c,B6b(66%)

两个分支：B6a+b,B6c(28%)

三个分支：B6a,B6b,B6c（6%）

也就是说，背段支气管在绝大多数情况下会有两个主要分支，但是这两个分支可以是不同亚支的共干。而在极少数情况下会有三个分支。

以A6与A7-10分叉间隙为入口，经过B6与B7-10分叉间隙、以V6与V7分叉间隙为出口作一段间隧道，在此以闭合器打开段间平面，如此可将A9、A10，B9、B10清楚暴露，可称为段间隧道法

由于S6和S8对着叶间裂，而S9和S10不对着叶间裂。因此，从叶间裂入路的话，必须切开位于S6和S8间的肺组织才能够到达S9和S10。也就是说，A9、A10需要游离较长的一段才能认清其分支并见到其进入S9、S10。