大面积核心脑梗死病人的取栓

宁德市医院神外

病人男性，33岁，夜里2点起床感左侧肢体无力，在家休息无改善，9:36在当地医院行CT提示右侧颞顶叶低密度，右侧大脑中高密度征不明显。

11:25到院，查体：神志清楚，gcs15分，NIHSS 13分，左侧上肢肌力0级，左侧下肢肌力2级。心电图：未见异常。

11:39行头颅MR+ASL灌注，DWI核心梗死约70ml

T2部分显影

MRA右侧大脑中动脉闭塞

右侧颈内动脉血流好像会慢一些，不知道是因为近端狭窄，还是远端闭塞血流变少了。

ASL右侧大脑半球大面积缺血

病情特点：年轻男性，突发起病，结合MR+灌注检查，脑梗死诊断明确，目前检查仍未明确病因，可是右侧大脑中动脉闭塞，又需要及时开通，没有太多的时间浪费在进一步检查上。病人灌注检查符合defuse3取栓标准（发病时间6-16小时，缺血区/核心梗死区≥1.8，缺血区/核心梗死区面积>15ml，发病前MRS≤2），有取栓指征，但是病人核心梗死区大，发病时间太久，再灌注出血的风险大，病人是否能从取栓获益是个未知数。参考文献认为大面积核心梗死仍能从取栓中获益

（来源Kakita H, et al. Stroke. 2019Apr;50(4):901-908. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.024646，本研究患者符合：ICA 或 M1段闭塞，治疗前平扫CT或 DWI ASPECTS 0-5分。主要终点定义为90天后良好功能预后（mRS <=2）。在登记的2420例患者中，504例符合上述纳入标准。取栓组良好功能预后的比例显著高于 保守治疗组（19.8% vs 4.2%，P< 0.0001））。72h 内症状性颅内出血比例没有差异（3.7% vs 4.9%；P = 0.55）。由于总体预后可能比较差，与家属充分沟通后认为年轻人还是值得拼一拼。

做个路图一看，病人颈内动脉夹层，造影远端血流差，这时候病因才明确，下一步什么办？病人颈内动脉夹层，可能要支架撑开才能维持血流，但是病人大面积脑梗死，术后很可能要去骨瓣减压，支架植入需要双抗治疗，会让病人置于一个高出血风险中，也许还不如不要开通血管。手术台上商量给了另一个思路，我们把右侧大脑中动脉开通，通过willis环供血右侧的大脑中动脉，这样子既能保证右侧大脑中动脉的血流，血流量相对少，也许再灌注出血的风险还低一点。大脑中动脉取通后最后退出颈内动脉的导引导管，如果血流能维持最好，实在不能维持可以考虑球囊扩张，反正不放支架。

家属再次沟通后，微导丝+pro微导管+5F-navein+8F普通导引导管，小心超选，确认真腔后小心通过夹层段，

Trevor4/20支架取栓

取出血栓，但是血管没通。

再来一次，这次支架释放后血流很好，但是拉栓后多了根颞下动脉，主干还是闭塞。

再取一次

病人豆纹动脉通畅，远端血流部分恢复，见好就收吧，操作太多，灌注太好出血了就得不偿失。

术后病人神志清楚，但是右侧瞳孔稍有扩大，急查CT提示颞叶基底节区高密度，考虑造影剂渗漏，出血待排，环池清楚，可排除脑疝。

术后一天，病人意识清楚，右侧下肢肌力略改善，3级，瞳孔恢复。CTA夹层仍存在，还好血流还在，大脑中动脉有部分血流，CT颅内高密度影吸收，考虑为造影剂滞留，中线有轻度移位，但是环池比较清晰，决定先不行去骨瓣减压。

术后第二天下午病人意识及左下肢肌力变差，脑肿胀明显，给予行去骨减压。

压力高，悬吊硬膜，过度通气，小心剪开硬膜，与普通脑梗死后的脑组织苍白不同，取栓后脑组织红润，易出血。

术后1天病人意识渐好转，右侧下肢肌力3-级。

总结：1、对于大核心梗死病人是否取栓，目前文献总体是比较积极的态度，但是还没有在指南上给予I级推荐，现实中我们也做了比较多大核心梗死的病人，术后出现症状性出血的不多，但是基本上都得去骨瓣减压，而且由于血流再灌注，病人出现脑疝的时间相对未取栓的病人会明显提前，经常发生在术后24-48小时以内，因此对于这种病人术后要密切观察，及时复查CT，在脑疝发生之前给予去骨瓣减压。

    2、有人觉得病人术后还是很重，而且还得去骨瓣减压，取栓手术是否有必要，针对这个病人，从病人下肢肌力改善说明取栓有效遏制住了脑梗的进一步发展，从DSA上豆纹动脉重新开放，可能有利于基底节脑组织的修复，从术后CT上看颞下回脑组织梗死很少，可能与血流的再灌注有一定关系。从目前的意识还有肌力来看，预计3个月后应该能独立行走。总之通过术后密切的观察，及时去骨瓣减压，团队精心的治疗，能够改善大核梗死病人的预后。