“肌酐”与肾穿刺“病理诊断”的冲突！请重视肾穿刺病理的读片与诊断。

尤晓青-浙江宁波明州肾病科

当时预计2-5年进入尿毒症“血液透析”期的患者，历经10个年头了，肾功能还稳稳地保持在CKD3期之内。

患者陈某10年前（2010/9月）因为“乏力、纳差、下肢浮肿”在当地医院查出“高血压+肾功能不全肌酐312umol/L”，转诊到上海长征医院肾内科，行肾穿刺诊断为“系膜增殖性肾炎伴硬化6/14”。考虑为慢性肾功能不全CKD4期，估计再经2-5年后将进入终末期“尿毒症”！

2010/9月，当时查血清白蛋白39g/L，肾功能肌酐值305-364umol/L之间，残肾功能eGFR值18ml/min，尿蛋白3+。

（下图）肾穿刺诊断为“系膜增殖性肾炎伴硬化6/14”。

（下图）出院给予美卓乐（甲泼尼龙片）6片/天治疗，未应用ARB类药物。

患者当时来我门诊，时不时的心灰意冷，待我阅读病理报告后，指出病理可能有误，卿的肾功能衰竭eGFR仅存18ml/min，而病理检查结果显示肾小球的硬化6/14，再合并几个囊周纤维化的病变，充其量大概算有50-60%的慢性纤维化好了，肾功能肌酐值也不应该是300umol/L左右啊，这个病理报告不准确。而患者却信誓旦旦的保证，肾脏病理一定是自己的，当时咨询三个副主任医师，均给予了交待的淸清楚楚，被告知残余肾功能极差，大概2年最多也可能5年左右，将会发展到尿毒症终末期，到时候行“血液透析治疗”。

权衡再三，我让患者继续应用激素治疗，联合加ARB（厄贝沙坦4-6倍的剂量），要有信心，若是病理没曾搞错，那么卿的肌酐一定会下降到100umol/L左右（因为肾脏病理报告单显示足够的肾小球肾单位40-50%）。到时候，卿的肾有望延续延长至少10年以上…

果真是，一年后，患者的肾功能肌酐逐步下降到104umol/L左右，在以后的10年里，我们一直在努力，努力控制好血压120/80,控制好蛋白尿300mg/天，肾功能肌酐一直处在“104-178uol/L”之间，感谢患者的积极配合，肾功能一直在延续…

（下图）2020/1/15，10年后的今天，肾功能肌酐值143umol/L，尿蛋白400umol/L（2018/8开始蛋白尿第三次反攻，已经开始第三次肾衰竭保卫战）。

（下图）春夏秋冬转了10个年头，卿可安好？

因为有蛋白尿的反反复复，便有了这些年“激素甲泼尼龙+环孢素+ARB+吗替麦考”的轮番上阵，亲，感谢你的信任与坚持不懈，感谢你的执着与努力，感谢你的坚强与信念，咱们不松懈，再转20个年头不？这个绝对不是问题！

总结心得

1.治疗慢性肾病，谨防尿毒症，关键在于“蛋白尿和高血压的极限控制”。

    要将蛋白尿控制在小于300mg/24小时1500ml尿，血压控制在120-130/70-80mmHg，而如果只做一些无关痛痒、隔靴挠痒式的所谓“保守治疗”，会任由病情快速恶化。我们不可以袖手旁观，该出手时必须出手！

    肾科病人“血压和蛋白尿”进行极限施压，能有效阻滞CKD病人快速进展至ESRD，所用的主要手段就是ACEI/ARB和激素/免疫抑制剂的合理应用。

    要想减少ESRD（尿毒症）的年发生率，就要对CKD1—5期全程极限施压血压和蛋白尿！

    该患者积极配合控制血压与蛋白尿，10年如一日，至今肾功能还稳稳地处在CKD3期，与终末期“尿毒症”的争斗中拔得头筹！

2.患者当时的肾功能肌酐300-364umol/L之间，残余肾功能eGFR值18ml/min，与其肾穿刺病理所见的改变并不符合，经过实践的检验，说明患者实际的残肾功能与肾脏病理上的损害有密切相关，而血清肾功能肌酐值，存在一个“慢性肾功能衰竭”基础上的一个“急性肾功能衰个竭”（急性加重的病理过程），在经过积极治疗之后，急性的加重改变可以恢复逆转的，故患者的实际残余肾功能接近33%左右，并非eGFR值18ml/min（18%左右），经过这10年的积极治疗，肾功能的丢失微乎其微，预计年丢失率在1%左右，如此演算，直至肾功能剩下10%左右的“尿毒症期”，至少还有20年的年限，卿，加油！

所以，肾穿刺活检术取得病理诊断显得至关重要的作用，分析肾功能肌酐必须结合肾脏病理改变，以病理诊断为基准。至今，还是有不少的病友害怕等原因拒绝行“肾穿刺术”。亲，其实，只要还可以来得及做“肾穿刺”，说明咱的肾脏还有治疗的机会。