晋城大医院介入科周记2020年第3期-李伟-累及椎动脉的长段左锁骨下动脉狭窄介入治疗。

介入行头的小厨子

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

　　锁骨下动脉疾病是一种外周血管疾病，发病率约2%，占外周血管疾病的42%，大多发生于左侧锁骨下动脉【1】。

锁骨下动脉的狭窄(Subclavian artery stenosis , SS)一旦发生,症状可伴有椎基底动脉供血不足引起的头晕、黑矇、共济失调【2】和上肢的缺血引起的麻痹无力、皮温下降等,临床上称其为症状性锁骨下动脉狭窄 。

　　关于疾病的分型尚无统一标准,部分学者根据多普勒超声检测的同侧椎动脉血流方向，将病变分为1、血流正常流向,即无盗血; 2、血管收缩期血流伴有切迹,即I度盗血, 3、血管收缩期有反向血流、舒张期有正向血流,即II度盗血, 4、彻底反向血流,即III度盗血【1】。

也有学者【1【、】5】依据双侧病变的不同特点将复杂的锁骨下动脉狭窄或闭塞(Subclavian artery stenosis or occlusion,SAS)病变分为3型: I型为病变为长段闭塞的左锁骨下动脉，II型为发生在右侧锁骨下动脉开口处的狭窄或闭塞， III型为椎动脉起始处伴随病变或椎动脉起始处的SAS。

病例：

男性，60岁，主因“间断性头晕伴左上肢麻木半年”入院。入院前行超声提示：左椎动脉血流方向逆转—锁骨下动脉盗血形成（完全型）。

入院后行头颈部CTA检查，如下👇

查体：双上肢血压110/67mmHg（左）、144/75mmHg(右) 。左侧桡动脉无明显搏动，双上肢皮温、运动、感觉正常。

术前讨论：

1.结合临床及头颈部CTA，患者左锁骨下动脉狭窄诊断明确，患者目前双上肢血压压差>20mmHg，左上肢有活动后缺血改变，同时伴间断头晕，该患者为有症状性左锁骨下动脉狭窄，是支架植入治疗的适应证。

2.该病例如何放支架？是否需要覆盖左椎动脉？从CTA来看，狭窄段累及左椎动脉开口，如果不覆盖左椎动脉，短期内支架远心端由于内膜的炎性刺激很有可能堵塞支架。如果覆盖左椎动脉，双支架植入的话，远期有可能影响左椎动脉开口。

3.我们计划使用一枚球扩式支架覆盖左椎动脉，原因如下：第一，SS病变累及左椎动脉开口，植入支架的最基本原则就是完全覆盖病变；第二，结合CTA，双侧椎动脉为均衡型，右椎动脉未见明显病变，左侧大脑后动脉直接起源于左颈内动脉，所以即使将来左椎动脉闭塞，有右椎动脉及左侧胚胎大脑后动脉向后循环供血，引起后循环缺血症状可能性不大。

右侧股动脉入路，行全脑血管造影👇

可见左锁骨下动脉病变累及椎动脉开口

右椎动脉造影看见左椎动脉逆行显影。

植入支架后，复查造影见左椎动脉恢复正向血流。

术后即刻血压151/83mmHg(右), 138/78mmHg(左) 。

术后4小时血压119/66mmHg(右), 125/67mmHg(左) 。

植入美创9mm*39mm支架一枚。

临床表现和病理生理学机制：

锁骨下动脉主要为上肢供血,左侧锁骨下动脉往往直接起源于主动脉弓,右侧往往起源于无名动脉。椎动脉大部分起源于锁骨下动脉近段,左右二支入颅后汇集到基底动脉,与Willis 相连并发出大脑后动脉,主要为小脑半球和脑干供血。因此SS主要引起患侧上肢缺血和(或)后循环缺血的相应症状和体征。由于锁骨下动脉与颈外动脉可形成侧支循环,还与椎动脉-基底动脉-Wilis环连接,故慢性闭塞过程中往往侧支循环代偿较好,发生明显症状的少见,但急性闭塞和侧支循环代偿不良者往往导致明显症状和严重临床后果。

SS好发于左侧,左右侧患病比例约为3:1，原因可能系左锁骨下动脉开口与主动脉弓血流方向呈近似直角,血流正面冲击血管壁,容易产生涡流,进而损伤这部分血管。SS因部位不同所致缺血症状有所差别。狭窄位于椎动脉起源的近心段时,主要表现为上肢缺血和锁骨下动脉窃血综合征,狭窄部位在椎动脉起源的远心段时主要表现为上肢缺血。

上肢缺血主要表现为与上肢运动相关的跛行症状,一般表现为患肢运动耐力差,运动时加重,休息后缓解;缺血加重时出现患肢发凉或肩周部位酸胀不适,严重缺血发生时患肢远段苍白、冰冷、麻木、无力,晚期可出现静息痛和局部组织坏死。

锁骨下动脉窃血综合征指SS近段狭窄所引起的椎基底动脉缺血的临床症候群。当位于椎动脉起源近心段的锁骨下动脉出现严重狭窄或者闭塞时(图1),狭窄远段管腔压力显著下降,椎动脉正向血液停止,由于虹吸作用,后循环的血液通过同侧的椎动脉逆流向锁骨下动脉,导致后循环供血的小脑或脑干有不同程度缺血,如果后循环供血下降超过了对侧椎动脉和颅脑Wilis 后交通支循环的代偿能力,尤其是当上肢活动增加而要求供血增加时,就会出现后循环缺血症状,表现为头晕/眩晕、呕吐头痛、复视、视觉障碍、肢体/头面部麻木或感觉异常，行走不稳，短暂意识丧失，Horner综合征等临床表现。

随着心外科冠状动脉旁路移植术的普及，临床使用起源于锁骨下动脉的左侧内乳动脉作为桥血管日益增多，在这些患者中SS患病率大约为5%【4】。

我们的经验总结：

1.严把手术适应证，治疗症状性锁骨下动脉狭窄。

2.不同类型SS病变有不同的手术注意事项，对于I型病变腔内治疗确定手术入路的同时，应充分考虑开通狭窄或闭塞动脉时的力学问题；对于II型，应充分评估病变段与颈动脉开口的空间关系，同时确保病变位置的确定和定位支架的精准；对于III型病变，应注意防止影响椎动脉血流，造成围术期脑梗塞的发生。

3.完成脑血管造影进一步证实双侧椎动脉为均衡性，右椎动脉及左侧胚胎大脑后动脉参与后循环供血，远期左椎动脉即使闭塞，对后循环影响不大。

讨论：

近年发表的相关指南已开始关注、认识、加强、并规范锁骨下动脉狭窄的处理是预防脑卒中发病重要且有效措施之一。目前治疗包括药物制剂、外科手术及经皮腔内介入治疗三种方法。近20年来，随着介入技术不断发展，已成为首选治疗方式【3】。

但支架内再狭窄仍是目前难以解决的问题，锁骨下动脉支架内再狭窄发生率为6%-12%【4】。

参考文献：

【1】. 锁骨下动脉狭窄的诊治. 心血管病学进展2019年8月第40卷第5期

【2】.左锁骨下动脉支架置入术后再狭窄因素分析. 2018郑州大学专业硕士毕业论文

【3】.锁骨下/颅外椎动脉狭窄的处理：中国专家共识. 中国循环杂志2019年6月第34卷第6期

【4】.定向斑块切除联合药物涂层球囊治疗同侧锁骨下_椎动脉重度狭窄1例报告.中国微创外科杂志2019年5月第19卷第5期

【5】.复杂锁骨下动脉闭塞性病变的腔内治疗.介入放射学杂志.2015年3月第24卷第3期