左侧头臂静脉闭塞再通术1例分享

贵阳市一医血管通路组

患者，男性，53岁。因“维持性血液透析5+年，左上肢肿胀1+月”入院。通路史：2015年明确诊断尿毒症后行右颈内静脉带cuff导管置管进入血液透析。2016年行左上肢动静脉内瘘成形术，内瘘成熟后拔出右颈内静脉置管。2017年7月因左上肢肿胀就诊外院明确诊断左侧头臂静脉狭窄并行球囊扩张术。2018年12月于我科行左侧头臂静脉狭窄球囊扩张术。2019年8月于我科行左侧头臂静脉狭窄球囊扩张术。此次患者再次因左上肢肿胀不适入院。

入院后积极完善相关检查，同时行中心静脉造影明确诊断。造影示：左侧头臂静脉闭塞。如下图：

排除手术禁忌症后行左侧头臂静脉球囊扩张术，患者平卧位，常规消毒铺巾，局麻生效后经右股静脉置入8F血管鞘，常规肝素抗凝，经血管鞘导入0.035超滑导丝，引入5F VER导管到达闭塞处，导丝导管配合开通闭塞段，引入猪尾导管并经导管造影。

造影示：左侧头臂静脉汇入上腔静脉段闭塞，上腔静脉未显影，并见大量侧枝循环建立。

建立路图，经导管引入交换导丝到达腋静脉远端，退出导管，引入8mm*40mm球囊，连接加压泵加压至10 atm 见球囊完全打开，保持1min。

退出8mm*40mm球囊，再次经交换导丝引入14.0mm*60mm球囊，加压泵加压至8 atm球囊见明显“腰征”，持续加压至10 atm，遂完全打开，未见明显“腰征”，保持1min。

DSA下见球囊完全打开，“腰征”消失。

撤出球囊，导入猪尾导管，造影示：左侧头臂静脉汇入上腔静脉处闭塞开通，上腔静脉显影，侧枝循环消失，血流通畅。测量病变血管直径6.5mm，撤出导管及导丝，拔出血管鞘，术毕。静脉穿刺处于加压包扎，平车送回病房。

总结：中心静脉插管是中心静脉狭窄闭塞最主要的原因，病人中心静脉插管部位，可发生内皮细胞脱落，内膜受损，血凝块附着；长期管插（＞90%）的插管部位静脉平滑肌细胞增殖，静脉壁增厚，导管与管壁粘连。内膜增殖、纤维化等一系列病变，导致中心静脉狭窄闭塞。对于血透患者，由于血管通路的存在，其肢体的血流量是正常人的10倍以上，因此即使是狭窄病变也可以产生明显的静脉高压，上肢难以忍受的肿胀感，皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死；胸壁、肩胛等部位大量侧枝循环开放，静脉扩张甚至曲张；同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺难度，容易引起出血、血肿，增加感染机会，增加血透通路血栓形成几率，影响血透通路的使用和寿命。静脉造影是首选诊断方法，而治疗的远期疗效尚待进一步探讨，尽量避免和减少经中心静脉血透插管是有效的预防方法。