"卒中"，离我们既远又近🚑

吴刚

今天要和大家分享的这个病例很有意义，也是想给大家一些提议，当然，这些提议我会在病例后面给大家公布出来。

病人男性，49岁，于7月24日晚七点左右吃饭时突发左侧肢体无力，自觉无大碍，没有进行干预。第二天按颈椎病治疗不见好转，肢体症状进一步加重，遂入院，来做磁共振检查时，说话不流利，左上肢无力，无握力，左下肢走路不稳，平素喜爱饮酒。做了磁共振平扫+MRA+3D-ASL，图片如下：

7月25日磁共振：右侧大脑中动脉供血区多发新鲜性脑梗塞，右侧大脑中动脉起始部狭窄。

PLD1.5S显示：右侧大脑中动脉狭窄、低灌区有侧枝高灌注存在，左侧小脑半球也有低灌存在。

PLD2.5S显示：右侧大脑中动脉供血区侧枝循环仍然存在，同时仍可见部分低灌注区存在。左侧小脑半球及双侧额顶叶低灌注区有轻度侧枝代偿。

上排图像是灌注原始图像显示：右侧大脑中动脉供血区有侧枝高灌区存在。下排图像SWAN显示：为了排除出血加做了磁敏感加权成像，未见明显异常。

因病人发病到入院已经十余小时，错过了最佳溶栓期，再加上有侧枝再灌注出血的风险，临床采取了静滴替非罗斑24小时等治疗方法。第二天看到病人，左侧肢体症状基本消失，说话也正常了，精神状态也很好，治疗有效吗？于是建议他第二次复查，7月30日复查图片如下：

两次MRA对比，右侧大脑中动脉狭窄处再通，右侧颈内动脉管腔显示较前正常。

7月30日复查与7月25日ASL对比：PLD1.5S和2.5S均显示右侧大脑中动脉供血区高灌注区侧枝循环消失。

7月30日复查与7月25日ASL对比：PLD1.5S和2.5S均显示右侧大脑中动脉供血区高灌注区侧枝循环消失。

PLD1.5S和2.5S显示左侧小脑半球低灌区仍存在，双侧额、顶叶低灌注区脑平均血流量有轻度提高。

ASL治疗后的评价：小板抗聚物后：

• 运用血小板抗聚集药物后：

• 血管狭窄程度改善。

• 侧枝循环再灌注消失，说明大血管再通有效。

• 左侧小脑后上、下动脉存在狭窄，有侧枝代偿存在，但是不能保证今后没有梗塞发生，早诊断、早干预。、

• 自觉不适一定要及时医，不要错过最佳治疗时间。

此病例给我们的几点提示：

• 这个病人治疗效果好的原因得益于自己有一个强大的血流灌注储备：侧枝循环的及时建立，药物可以及时到达。如果碰到血管狭窄、栓塞，如果自身灌注储备较差也就是侧枝循环无法建立，又错过了最佳溶栓时间，那这个病人就不会这么幸运了。

• 溶栓后要及时复查，如果低灌注区仍然有大血管内高信号存在，说明溶栓或治疗可能是无效的，因为大血管没有再通，侧枝代偿仍然存在。如果继续不恰当的扩容和溶栓治疗是会加重出血的风险。同时一定要注重磁敏感序列排除微出血的重要性。

• 虽然病人症状治疗后消失，但是左侧小脑半球和双侧额顶叶仍然存在低灌注区，说明此区域有血管狭窄情况，也就有再梗塞的风险，一定要早期干预，防止再发、加重的风险。

ASL在脑卒中诊断中的作用：

• TIA反复或持续发作的病人，平扫没有责任病灶，临床症状持续存在，后循环症状的病人尤其要注意，并不能解释的，可以早期发现平扫未出现病灶前的脑血流量改变，进行ASL评价能更准确的评价原因和提供早期干预治疗的影像学依据。

• ASL技术可以做到溶栓前的治疗评估，精准诊断、精准治疗，使神经内科医生不再“盲人摸象”（借用301神经内科专家对ASL技术的观点）。

• 溶栓后复查，可以评估溶栓是否有效，侧枝是否代偿，同时可以预防再灌注出血的风险，一旦出血，致残、致死率明显提高。

• 精准显示侧枝循环对于判断预后转归、疗效及进一步的治疗都非常重要。

• 挽救一个卒中，挽救一个家庭

备注：文章来源于天师论道公众号

稷山正身医院磁共振室电话☎2396239

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