距骨骨折前内侧入路

朱登伟

摘要

目的

探讨经踝关节前内侧入路治疗距骨骨折的疗效。

方法

回顾性分析2012年1月至2018年10月，采用踝关节前内侧入路治疗28例距骨骨折患者资料，男26例，女2例，年龄24~61岁，平均38.6岁；闭合性损伤25例，开放性损伤3例，均为新鲜损伤；交通伤16例，坠落伤8例，重物砸伤2例，扭伤2例。28例患者中，距骨颈骨折17例，按照Hawkins-Canale距骨颈骨折分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。距骨体骨折11例，按照Sneppen距骨体骨折分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅴ型1例；其中2例距骨颈骨折合并T12椎体骨折，2例合并跟骨骨折。3例开放性骨折患者受伤至手术时间3~6 h；25例闭合性骨折受伤至手术时间2~10 h，平均5.6 h。所有患者均采用经踝关节前内侧入路行空心螺钉固定。术后根据骨折愈合情况选择下肢负重时间及负重强度。采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分系统评价踝关节功能。

结果

28例患者均获得随访，随访时间23~82个月，平均37.5个月，骨折均愈合。其中距骨颈骨折愈合时间3.5~8个月，平均5个月；距骨体骨折愈合时间3~7个月，平均4.5个月。末次随访时AOFAS评分68~100分，平均82.5分，其中优15例，良8例，可4例，差1例，优良率82.1%（23/28）。术后无一例出现骨折移位、畸形愈合、内固定松动脱出、断裂及距骨缺血性坏死征象。术后6~10个月（平均8个月），9例患者于发生创伤性关节炎，发生率为32.1%（9/28），累及胫距关节5例，累及距跟关节3例，同时累及胫距、距跟关节1例；其中2例为开放性损伤。采用控制体重、踝关节制动、理疗、消炎镇痛、营养关节软骨药物、关节牵引成形术等方法保守治疗关节炎，患者病情均有不同程度好转，可耐受行走、正常生活和工作。

结论

踝关节前内侧入路具有血管损伤小、可直视下复位及内固定，术后距骨发生缺血性坏死率低等优点，术后疗效满意。

距骨其表面大约被60%~70%关节软骨覆盖，是全身唯一无肌肉附着的骨骼，本身没有独立的供养血管[1,2]，仅通过增厚的韧带与关节囊分布供应其血运[3]。由于这些解剖特征，所以距骨骨折后常发生缺血性坏死和创伤性关节炎[4,5]。

有学者发现，距骨的缺血性坏死主要与距骨损伤程度有关[6,7]；还有学者发现，距骨骨折脱位行切开复位时，手术切口会破坏距骨血运，造成距骨缺血性坏死[8,9]。因此，我们在治疗距骨骨折时，不仅要考虑其骨折类型、固定方式，更应该选择合适的手术入路，避免因手术操作而导致的距骨血供损害。目前，距骨骨折后手术入路虽然可选用前侧、内侧、后内侧以及后外侧入路[10,11,12,13]，但是这些入路可能会进一步破坏距骨骨折后仅残存的血供，从而导致距骨缺血性坏死。

前期我们通过解剖观察踝关节周围血管、距骨动脉的发生部位、走行、分布范围等，研究距骨血液供应的分布规律[14]，为临床治疗距骨骨折的手术入路选择提供解剖学基础，研究显示采用踝关节前内侧入路，即经胫前动脉和三角动脉之间进入，不会损伤三角韧带以及其内走行的三角动脉，对距骨骨折血供影响最小。

鉴于此，自2012年1月起，我们采用踝关节前内侧入路治疗距骨颈、体部骨折，有效地保护了距骨损伤后未遭破坏的主要供血动脉。本研究对这些病例进行回顾性分析，目的是：①明确踝关节前内侧入路的优势；②探讨经踝关节前内侧入路治疗距骨骨折的疗效；③总结经踝关节前内侧入路治疗距骨骨折的手术注意事项。

资料与方法

一、纳入与排除标准

纳入标准：①Hawkins-CanaleⅠ、Ⅱ、Ⅲ型距骨颈骨折，SneppenⅠ、Ⅱ、Ⅴ型距骨体骨折；②采用经踝关节前内侧入路治疗距骨骨折；③主要评价指标为骨折愈合情况、疼痛程度；④回顾性研究。

排除标准：①既往有距骨缺血性坏死或胫距、距跟关节炎；②糖尿病合并下肢血管狭窄或闭塞、长期吸烟、酗酒等引起的下肢血管疾病；③合并有皮肤软组织疾病；④随访资料不完整，随访时间少于23个月。

二、一般资料

2012年1月至2018年10月，采用踝关节前内侧入路治疗距骨骨折，根据纳入和排除标准28例患者纳入本研究，男26例，女2例；年龄24~61岁，平均38.6岁；闭合性损伤25例，开放性损伤3例，均为新鲜损伤；交通伤16例，坠落伤8例，重物砸伤2例，扭伤2例。距骨颈骨折17例，按照Hawkins-Canale距骨颈骨折分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。距骨体骨折11例，按照Sneppen距骨体骨折分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅴ型1例；其中2例合并T12椎体骨折，但无神经损害症状，2例合并跟骨骨折。

本组3例开放性骨折患者受伤至手术时间为3~6 h；25例闭合性骨折受伤至手术时间为2~10 h，平均5.6 h。所有患者踝关节均有不同程度的疼痛，视觉模拟评分为4~6分，软组织表现为青紫和肿胀。

28例患者术前均摄踝关节正侧位X线、CT扫描及三维重建，结果均显示距骨骨折，诊断明确。

三、术前处理

本组3例开放性损伤患者急诊彻底清创，使污染伤口变为近清洁伤口，均一期行切开复位内固定手术；25例闭合性损伤患者中，3例距骨颈Ⅲ型骨折移位伴距下关节明显脱位，并且对皮肤有压迫，入院后在无麻醉下立即行手法复位，避免移位的距骨体压迫皮肤软组织和神经、血管造成坏死。所有患者行急诊术前准备的同时均给予患肢抬高、冰敷、静脉泵等消肿处理，密切观察患足远端血供及皮肤感觉，无足部骨筋膜室综合征发生迹象，待术前准备完毕后，均行急诊手术治疗。

四、手术方法

（一）麻醉方法与体位

采用硬膜外麻醉及气囊止血带控制下施行，患者取仰卧位，抬高患肢3~5 min后气囊止血带充气加压（压力为40~50 kPa）止血。

（二）切开及显露

采用踝关节前内侧入路，即自内踝近端向前方做切口，弧向远端，止于足舟骨的内侧壁，切口长6~8 cm，切开皮肤后，将皮瓣游离，保护行于内踝前缘的大隐静脉和隐神经，剥开内踝前缘与胫骨干连接的软组织，弧形切开关节囊的前内侧，显露胫距、距舟关节、距骨颈部骨折端，注意保护内踝三角韧带。对距骨体部骨折，为充分暴露，均采用经踝关节前内侧入路行内踝截骨手术，即按原切口向胫骨近端延伸至胫骨后缘，同时切开屈肌支持带，剥离走行于内踝后方骨沟内的胫骨后肌腱，以充分显露内踝部，在内踝尖上2~3 cm处（内踝与胫骨汇合处）行内踝部斜形（与胫骨关节面成45°）截骨，截骨前将胫后肌腱向后侧牵开，用电刀在内踝截骨处烧灼两侧纵向标记，以保证术毕将内踝恢复原处时能准确对位；截断后将内踝部以三角韧带为蒂向远端翻转，注意保护三角韧带内的三角动脉。此时可充分显露距骨颈部、体部、顶部及距骨下关节内侧面。

（三）骨折复位及固定

清理骨折断端，撬拨距骨颈部或体部骨折端使其复位，恢复关节面平整；确认骨折对位、对线满意后，直视下以克氏针临时固定；对骨折压缩较重者，可取胫骨远干骺端松质骨进行植骨；固定后以"C"型臂X线机透视，确认骨折复位满意后，根据距骨颈或体部骨折情况选用2~3枚3.5 mm空心加压螺钉固定，至少1枚垂直通过骨折面；以保证骨折端的稳定，螺钉方向可从前向后，进钉点在距骨头部外侧及距骨内侧，螺钉帽埋入软骨下骨，以免影响距舟关节活动度。

对行内踝截骨的距骨体部骨折，距骨体部骨折复位后再解剖复位内踝，使用2枚松质骨拉力螺钉或2枚克氏针张力带钢丝固定；再次以"C"型臂X线机透视确认复位满意、距骨颈部或体部内固定螺钉长短适宜，活动足踝部各关节，确保各关节的正常活动及内置物与邻近骨骼无碰撞。

（四）关闭切口

松止血带，仔细止血后逐层缝合切口，放置橡皮条引流，加压包扎伤口，短腿石膏托足中立位固定踝关节，抬高患肢。

五、术后处理

术后2~3 d切口常规换药一次，换药时观察切口生长、愈合情况。引流条于术后24 h内拔除。通常情况下6~8周后拆除石膏托摄X线片观察骨折愈合情况，若骨折未愈合，则继续石膏托固定2~4周；骨折愈合后患肢继续不负重2~4周。根据X线显示骨折愈合情况选择下肢负重时间及负重强度。

六、疗效评价指标

采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分系统评价踝关节功能。该评分从力线（10分）、疼痛程度及频次（40分）及日常生活中患足十项功能的保留程度（50分）进行评价，满分为100分；其中90~100分为优，80~90分为良，70~79分为可，<70分为差。

根据Ziran等[15]距骨创伤性关节炎定义（X线片示胫距关节或距下关节间隙减小或有骨赘、软骨下骨硬化、囊性变表现）及缺血性坏死定义（X线片示距骨颈、体部密度相对增高）评价末次随访时距骨创伤性关节炎和缺血性坏死的发生情况。

采用Kellgren-Lawrence[16]方法通过负重位X线片评价骨关节炎程度。其中0级：关节正常；Ⅰ级：可疑关节间隙狭窄，但较轻微，可能造成关节疼痛；Ⅱ级：明确出现小的骨赘及可疑关节间隙狭窄；Ⅲ级：具有大量中等程度的骨赘，明确的关节间隙狭窄，部分软骨下骨硬化，可能出现关节的骨性畸形；Ⅳ级：出现大量大块的骨赘，严重的关节间隙狭窄，明显的软骨下骨硬化，出现明显的关节骨性畸形。

图1 踝关节前内侧入路示意图，即自内踝近端向前方做切口，弧向远端，止于足舟骨的内侧壁，切口长6~8 cm，切开皮肤后，将皮瓣游离，保护行于内踝前缘的大隐静脉和隐神经

结果

一、一般结果

本组28例患者手术时间为50~85 min，平均73 min。由于此入路无肌肉覆盖，所以术中切口出血量少，平均不足20 ml。

28例患者均获得随访，随访时间23~82个月，平均37.5个月。

二、骨折复位及愈合情况

本组11例距骨体骨折术中均行内踝截骨以充分暴露距骨体的顶部、内侧面及距下关节内侧面。术后28例患者骨折均复位良好（图2，图3），内固定坚强可靠，除9例术后因创伤性关节炎偶有肿痛现象发生外，其余均获得其本正常的功能恢复，无一例发生骨折不愈合、延迟愈合及骨髓炎等并发症。其中距骨颈骨折愈合时间3.5~8个月，平均5个月；距骨体骨折愈合时间3~7个月，平均4.5个月。

图2 男，35岁　A，B　术前踝关节正、侧位X线示距骨体部骨折伴折端移位　C　术前踝关节螺旋CT矢状位平扫示距骨体部骨折、胫距、距跟关节无脱位　D　术前踝关节CT冠状位平扫示：距骨体部粉碎性骨折　E，F　术后第3天，踝关节正、侧位X线检查示距骨体部骨折对位、对线佳（3枚空心螺钉前后方向固定骨折端，内踝2枚空心螺钉固定）内固定长度适宜，坚强可靠　G，H　术后4年，关节正、侧位X线片示距骨体部骨折愈合良好且密度均匀

图3 男，49岁　A，B　术前踝关节正、侧位X线示距骨颈部骨折伴折端明显移位　C，D　术前踝关节冠状位、矢状位CT重建示距骨颈粉碎性骨折伴骨折端明显移位　E，F　术后第2天，踝关节正、侧位X线示距骨颈部骨折端对位、对线佳，内固定固定牢固　G，H　术后14个月，踝关节正、侧位X线示距骨颈部骨折端愈合良好且骨密度均匀，无距骨坏死征象

三、功能评价

本组28例患者均采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分，结果为68~100分，平均82.5分；其中优15例，良8例，可4例，差1例，优良率82.1%（23/28）。

四、创伤性关节炎及缺血性坏死发生情况

本组9例患者于术后6~10个月（平均8个月），发生创伤性关节炎，发生率为32.1%（9/28）；其中累及胫距关节5例（55.56%，5/9），累及距跟关节3例（33.33%，3/9），同时累及胫距、距跟关节1例（11.11%，1/9）。

9例患者中2例（22.22%，2/9）为开放性损伤，其发生创伤性关节炎的发生率为66.67%（2/3）；7例（77.79%，7/9）为闭合性损伤，其发生创伤性关节炎的发生率为28.00%（7/25）。

9例发生创伤性关节炎患者中，6例为距骨颈骨折，其中Ⅱ型2例，Ⅲ型4例；3例为距骨体骨折，其中Ⅱ型1例，Ⅴ型2例。

按Kellgren-Lawrence[16]方法评价骨关节炎程度：Ⅱ级6例，Ⅲ级3例。6例骨关节炎Ⅱ级患者采用控制体重、踝关节制动、理疗后疼痛症状缓解；3例Ⅲ级患者采用踝关节制动、理疗、口服消炎镇痛和营养关节软骨药物、关节牵引成形术等方法保守治疗后，患者病情均有不同程度好转，可正常生活和工作。

末次随访时，无一例出现切口感染、皮缘坏死、骨折移位、畸形愈合、内固定松动脱出、断裂及距骨缺血性坏死征象。

讨论

一、踝关节前内侧入路及内踝截骨的优点

距骨的血供主要分布在踝关节的内侧、后内侧、前外侧和后外侧，且上述部位的血管径相对较为粗大，经这些部位切开时，血管的损伤概率较大；即使血管被结扎，也会影响距骨的血液供应。因此，在手术操作过程中应避免因手术操作而造成的距骨血供的损害。由于踝关节的前内侧血管分布较为稀疏，为三角支和胫前动脉的吻合支，从此入路切开不会损伤三角韧带及其内走行的三角动脉，所以对于距骨骨折选取前内侧入路是最佳选择，对距骨的血液供应影响最小。本组病例均采用踝关节前内侧入路治疗距骨颈、体部骨折。该入路无神经、肌肉界面，术中可清晰暴露距骨颈部骨折端，对于距骨体部骨折可向近端延长切口，方便行内踝截骨，可清晰显露距骨颈、体的顶部、内侧面及距下关节内侧面[17,18]，便于直视下复位及固定骨折[19]。

踝关节前内侧入路行内踝截骨优点：①采用前内侧入路既可避免损伤距骨颈前外侧的血管，又可尽量减少关节囊和韧带的切断，距骨血运破坏较少。内踝截骨虽然增加了内踝损伤，但截骨处为非主要负重区，截骨块再复位固定较容易，术中无需切断内侧三角韧带，很好地保护了三角动脉，术后关节稳定性好，可早期进行关节活动，有利于关节功能恢复。②距骨体位于踝穴内，通过此入路打开踝穴，充分显露胫距、距跟关节面。③可在直视下解剖复位距骨体并行坚强内固定[20]；但距骨体骨折复位后，需要再次解剖复位内踝。近年来，临床多采用踝关节前内侧入路行内踝截骨治疗距骨颈骨折合并距骨体骨折[21]。Adelaar[22]认为距骨颈骨折合并距骨体骨折采用内踝截骨对保护骨折端的血运有重要的意义。

二、手术注意事项

手术操作过程中注意保护内踝部三角韧带及周围关节囊，确保内踝处血运。内踝截骨前应对内踝行骨性标记，便于复位，建议使用骨刀行内踝截骨，以减少软骨面的破坏。尽可能解剖复位距骨骨折，并确实做到固定牢靠[23,24]。对骨质缺损者应给予植骨，对于涉及关节面的大片薄层软骨应尽可能有效固定，可先在预置钉处软骨行环形切开，形成软骨瓣后垂直于关节面置钉埋头，之后将关节面软骨瓣用可吸收线缝合固定。对伴有距骨颈体分离、距下关节脱位者，应先清理距下关节间隙碎骨及松脱软骨面。内固定材料宜选择可吸收螺钉，以免在骨折愈合后再次手术取出内固定物。

三、距骨骨折后创伤性关节炎的发生规律

创伤性关节炎是距骨骨折较常见的并发症，主要发于胫距关节、距下关节及距舟关节，主要由长期制动、畸形愈合导致[25]。本组28例患者，术后9例（32.1%）发生创伤性关节炎，其中累及胫距关节5例（55.56%，5/9），累及距跟关节3例（33.33%，3/9），同时累及胫距、距跟关节1例（11.11%，1/9）。发生创伤性关节炎的原因与距骨关节软骨面损伤程度及关节活动范围大小有关。本组4例距骨颈Ⅲ型骨折均伴有胫距、距跟关节脱位，且胫距关节是踝关节活动范围最大的关节，故创伤性关节炎的发生率较高。本组3例开放性损伤患者中，2例发生创伤性关节炎，发生率高达66.67%（2/3）；这考虑与开放性损伤造成距骨周围关节囊及韧带损伤严重，术后制动时间长、关节稳定性差有关。

四、踝关节前内侧入路治疗距骨骨折的疗效

距骨缺血性坏死和创伤性关节炎是距骨骨折术后的主要并发症[26]；其原因考虑与严重的骨折移位破坏了距骨的血液循环有关。Sangeorzan等[27]认为跗骨管动脉和跗骨窦动脉以及吻合支最为重要，供应距骨体中外2/3以上区域的血供，三角支发出分支从内侧面供应距骨体内侧1/3，其他供应支较为次要，手术切开关节囊加重了血液循环的破坏。因此，预防的关键是采用对距骨血液循环影响小的切开方式进行手术治疗。

本组28例距骨骨折患者采用踝关节前内侧入路治疗，对于距骨体骨折加行内踝截骨，有效保护了距骨血供。术中出血量少，平均不足20 ml；术后骨折均愈合，其中距骨颈骨折愈合时间3.5~8个月，平均5个月；距骨体骨折愈合时间3~7个月，平均4.5个月；无一例发生延迟愈合及不愈合。28例患者均采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）评分，结果为68~100分，平均82.5分；其中优15例，良8例，可4例，差1例，优良率82.1%（23/28）。本组28例患者，末次随访时无一例发生距骨缺血性坏死，考虑与采用踝关节前内侧入路保护了残存血管的血运有关。

五、本研究的局限性

本研究纳入的病例数偏少，随访时间较短，故今后仍需进一步搜集临床病例，并延长随访时间，以进一步验证距骨骨折后采用前内侧入路治疗的临床效果，最终为距骨骨折后选择前内侧入路奠定坚实的临床数据基础。

总之，选取踝关节前内侧入路符合距骨血液供应的解剖学特点，具有血管损伤小、可直视下复位及内固定，术后距骨发生缺血性坏死率低等优点。