标本直涂片在微生物检验中的意义

漫步云海涧

　　众所周知，临床微生物检验技术向来是以培养为核心，这是肯定和明确的。因通过培养能分离和鉴定致病菌作病原学诊断，取得菌种进行药敏试验，来对病人作针对性治疗。 我院微生物室从2018年底起进一步规范了细菌培养检验报告，与以往相比增加了一张标本直接革兰染色的报告单，至今已开展一年有余，而您是否真正关注过它？而它在整个细菌培养报告中到底有什么样的意义呢？

近日，有本院大夫反应说，为什么你们直接涂片的结果写着“白细胞大量，革兰氏阳性球菌大量”而你们的培养的结果却是“无细菌生长，无真菌生长”？我们应该怎样跟病人解释这个情况？首先很感谢这位对我们报告单提出质疑的老师。借此，我将给大家详细解说一下到底应该怎么样看细菌直涂片的结果。

标本大致可以分为三类，第一类：痰标本 第二类：体液类标本（脑脊液、胸腹水、各部位分泌物、穿刺液、中段尿、血液等）第三类：粪便标本

首先，我们来讲一讲微生物培养中的主力军，痰培养。在肺部感染的微生物诊断过程中，最理想的标本应该是肺泡灌洗液，但因痰标本易于留取，一直被临床大夫所钟爱，而因口腔中正常菌群较多，致病菌、非致病菌傻傻分不清楚的时候，这时候就该结合我们直涂片的结果来看。借助痰液染色涂片显微镜检查来达到以下目的：（1）判定送检标本是否合格；（2）直接观察和判定主要病原菌；（3）合理解释培养和药敏结果。这样就将痰液标本的检验建立在比较科学的基础上，增加了培养结果的可靠性。

一般咱们发出的痰培养的直涂片单子是这样的，主要包涵如下信息：

1、白细胞数，上皮细胞数。

2、涂片中细菌组成和数量。

3、是否存在细菌的吞噬、伴行、包裹现象。

下图为如何判断痰标本是否合格的统一标准，而结合本院实际情况，我们也留下了白细胞>25/LP，上皮细胞>25/LP的作为让步标本，仍然进行培养。

口腔作为开放腔道，涂片中存在的革兰氏阳性链球菌，革兰氏阳性球菌，革兰氏阴性双球菌，某些革兰氏阴性杆菌，革兰氏阳性棒状杆菌，真菌等基本都是口腔正常菌。这时候我们就该关注第三点，是否有细菌的吞噬、包裹、伴行的情况，也就是单子中是否出现了：白细胞周围或者白细胞内外的字样，出现说明存在致病菌的可能（这一点同样适用于其他类型的标本）。

体液标本的报告比较简单，基本如下图：

体液报告单咱们主要关注如下内容：

1、白细胞数量（除去本身具有少量白细胞的标本）多少，是否存在感染情况。

2、都有哪些细菌，可疑的致病菌是哪种？判断标准同痰标本最后一条。

如下为粪便标本的报告单中的报告内容：

粪便报告单我们需要注意：

1、白细胞数量，是否可能存在感染。

2、细菌类型以及细菌含量，是否有肠道菌群失调的情况。

3、是否存在致病菌（关注细菌的吞噬、伴行、包裹现象哦）。

基本内容至此就结束了，现在我们来分析下片头咱们大夫提出的涂片结果和培养结果对不上是为什么呢？

情况一：标本直涂片可见细菌，培养未见细菌生长。

原因1：使用抗生素后留取标本，细菌生长被抑制，无法在平板上生长。

原因2：该细菌对营养条件要求较高（如某些苛养菌），无法在平板上生长。

原因3：留取的标本中细菌已经死亡，无法在平板上生长。

原因4：可能为某种厌氧菌。

解决方案：如果确定病人的确存在明显的感染症状，可以根据细菌直涂片经验用药。药物敏感情况可参考本院客服简报中的每季度的细菌耐药分析表。

情况二：涂片中未见细菌，平板上生长了细菌。

原因1：标本留取、送检过程中混入细菌。

原因2：菌量较少，直涂片中不易发现。

解决方案：结合临床症状考虑培养所得细菌是否为临床致病菌。

做微生物工作，与临床多沟通是必不可少的，希望以后的工作中，大家有什么疑问，请及时跟检验科联系，我们会尽力为您解答。大家互相交流、互相学习，互相进步！最后感谢大家的阅览。