病例分享——探寻迷踪的禁区，清除致病的元凶

乔栎

肿瘤

神经外科

椎动脉

脑神经

枕骨

颈髓

延髓

小脑

蛛网膜

左侧

患者李某，自述间断头痛2周，表现为顶枕部钝痛，左上肢酸困伴渐进性乏力，精神萎靡，头昏疲乏，在当地医院治疗效果不好，来我院就诊，行脑核磁共振增强检查提示：左侧枕骨大孔区占位病变，考虑脑膜瘤。

手术体位：公园躺椅位行枕下远外侧入路（上图）

手术切口：左侧曲棍球杆状切口（下图）

术后脑增强核磁共振显示：左侧枕骨大区病灶完全切除，周围无脑水肿及梗塞灶。

术后病理：左侧枕骨大孔区脑膜瘤（混合型，WHO 1级）Ki-67（+3%）

术后症状：患者顶枕部钝痛和头晕疲乏消失，左上肢酸困乏力，精神较术前明显好转改善。

手术策略和体会

1、该患者肿瘤病灶位于枕骨大孔区延颈交界后外侧，枕下远外侧入路对枕骨大孔侧方暴露最充分，对于延髓和颈髓的牵拉最小，同时利用肿瘤自身向内和向对侧压迫和挤压移位延髓和颈髓，造成的宽阔的手术通路和视角。有利于对后组脑神经（舌咽、迷走、副、舌下）、椎动脉和小脑后下动脉的保护。

2、该患者肿瘤术前MRI增强显示位于左侧后组脑神经和小脑后下动脉后面，肿瘤向内侧及对侧推移延髓和颈髓，向前推移后组脑神经。由于肿瘤对术野前方的阻挡，术中可能无法预料和辨认脑神经的位置，术者必须依靠术中解剖和术前影像仔细剥离切除肿瘤同时保护后组脑神经、延髓、颈髓、小脑后下动脉及椎动脉。与位于脑神经前面的肿瘤利用明确有解剖定位神经之间的通道切除肿瘤明显不同。

3、术中尽早离断肿瘤的颅底硬脑膜附着以减少肿瘤供血，创造相对清晰和出血较少的术野，切开蛛网膜并固定，利用和通过蛛网膜界面可以分离肿瘤与小脑、延髓、颈髓、小脑后下动脉及椎动脉界限，若蛛网膜界面清晰存在，用脑棉片或明胶海绵块沿界面钝性分离肿瘤与神经血管，若粘连紧密或蛛网膜界面不清晰，建议用显微剪刀锐性分离，分离蛛网膜界面时不要牵拉脑神经和血管，只能牵拉和钳夹肿瘤囊壁，这样尽力保护这些重要的神经和血管结构，减少术后神经功能障碍和并发症。

4、先行瘤囊内切除肿瘤减容减压，保留完整肿瘤囊壁较易沿蛛网膜界面与周围脑神经和血管分离，可以防止肿瘤残瘤和保护重要的脑神经和血管组织，使手术过程更容易更安全。

5、该患者肿瘤病灶位于左侧枕骨大孔区延颈交界后外侧，术中枕大池造瘘释放脑脊液后，左侧小脑半球枕下面塌陷明显，结合利用肿瘤自身向内和向对侧压迫和挤压移位延髓和颈髓，造成显微镜下足够宽阔的手术通路和视角。因此远外侧入路常规的枕髁部分磨除已无必要，但是枕骨大孔后缘尽量向侧方磨除以便于处理肿瘤硬脑膜基底。

6、将椎动脉从C1椎动脉沟向外侧游离时，采用骨膜下分离技术，使骨膜鞘包裹在椎动脉周围，避免椎动脉损伤并减少静脉丛出血，该患者肿瘤病灶位于左侧枕骨大孔区延颈交界后外侧，椎动脉移位和磨开C1横突孔已无必要，术中C1椎板半椎板切除后术野范围已足够。

7、关颅时硬膜的水密性缝合非常重要，若硬膜不完整缝合不紧密，可以用自体脂肪、筋膜、人工硬膜补片材料辅助缝合硬膜、肌肉层必须仔细对位缝合，不留死腔，术后短期腰大池引流血性脑脊液有助于切口愈合，防止脑脊液外渗导致的假性脑膜膨出，无菌性炎症反应及继发脑积水。

术者简介

乔栎 首都医科大学神经外科专业医学博士，研究生学历，副主任医师，中国生命关怀协会脑卒中专业委员会全国委员，西北五省区脑胶质瘤联盟学术委员会委员，在兰州大学第二医院攻读外科学硕士，师从张新定教授，研究方向是“小脑延髓裂入路显微解剖及临床应用”，在首都医科大学神经外科学院攻读神经外科专业医学博士，师从于春江教授、张宏伟教授，研究方向是“岩斜区脑膜瘤手术治疗和远期预后的相关研究”。担任甘肃省人民医院神经外科临床教学主任，颅底疾病治疗组长，从事神经外科临床二十余年，三十余篇文章发表在本专业包括CSCD及SCI收录期刊，多项科研成果被多次评为甘肃医学科技奖。在首都医科大学宣武医院Yasargil显微外科中心进行了系统正规的神经外科显微血管吻合技术培训，在首都医科大学三博脑科医院进行了严格的颅底外科解剖和临床手术入路的训练，在首都医科大学天坛医院进行神经内镜的系统理论及解剖训练。在意大利马尔凯理工大学安科纳联合医院完成“中国-意大利高级临床专业人才神经外科培养方案”训练。在临床大量的病例诊治实践中，对颅脑损伤，脑血管疾病，脑及脊髓肿瘤，神经系统先天发育性疾病等诸多疾病有丰富诊治经验和良好的治疗效果，尤其对颅底肿瘤（脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅咽管瘤、脊索瘤）的显微外科和神经内镜手术治疗有系统和深入的研究总结和治疗体会。

甘肃省人民医院神经外科专家门诊时间：

乔栎主任

每周一下午（13:00-17:00）周五上午（08:00-11:50）

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