警惕单眼中风——视网膜中央动脉阻塞的动脉溶栓治疗

南阳市中心医院神经介入 孙军

作者：南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区 孙军 温昌明 闻公灵 王彦平 汪宁 刘义锋 高军 张在行 张冬焕 杨银雪

审核指导：张保朝

 

单眼突然失明怎么办？除外眼科其它疾病的同时，一定要警惕眼动脉中风！

美国眼科协会2016年发布的《视网膜及眼动脉阻塞指南》中指出：眼动脉阻塞（OAO ）是眼动脉（颈动脉分支）部分或全部阻塞，可能导致眼球及相关眼组织严重缺血。视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是视网膜中央动脉（眼动脉分支）部分或全部阻塞，视网膜分支动脉阻塞（BRAO）即视网膜中央动脉任意分支部分或全部阻塞。 

对于急性 CRAO、BRAO 或 OAO 患者，眼科医师应及时将其转移至中风中心，接受系统性评估，首先寻找系统性疾病，随后确定患者是否有中风风险。

      近期南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队诊治一例视网膜中央动脉梗塞的患者。

SWD，M53Y，2019.11.29以“突发右眼失明12小时入院”，在我院眼科考虑视网膜中央动脉梗塞。

神经内科脑血管病介入团队立即予以介入手术治疗。术中予以微导管超选眼动脉，25万单位尿激酶动脉泵入，后患者视力部分恢复，后又经我院眼科袁祖旭副主任医师进一步治疗，基本痊愈出院。

        眼内动脉循环包括很多分支，任一分支中，栓塞物及视网膜血管壁炎症阻塞血管，或形成血栓，都可能造成眼睛损伤，因此所有视网膜动脉阻塞（RAO）或眼动脉阻塞（OAO）都需要谨慎评估。

        CRAO 患者典型表现为单眼视力及视野急性、无痛性下降，1%～2% 患者为双眼。疾病初期，视网膜变白或点状红斑症状不显示或十分细微，但中央凹中心可见点状红斑，因大部分中央凹无厚神经纤维层掩盖。 

        另一重要发现为视网膜动、静脉中血液缓慢节段性流动，称为「车厢分割」，裂隙灯显微镜检查眼后段可见。 

       患者视力一般低于 20/200，但也可能为 20/20，取决于睫状视网膜动脉阻塞程度。相比之下，OAO 视力通常极低，感光弱或无。CRAO 及 OAO 会造成相对性瞳孔传入障碍（RAPD），堵塞越完全持久，RAPD 越严重。 

        随着时间推移，堵塞动脉将打开，血液重新进入视网膜，但视力通常无法恢复。继 CRAO 可能发生虹膜新生血管化，发病率与整个眼部及视网膜缺血程度相关。 

        睫状视网膜动脉阻塞可能与视网膜中央静脉阻塞（CRVO）并发，因 CRVO 发生时，高流出阻力使通过睫状视网膜动脉的血流更易堵塞。 CRAO 或 BRAO 与 CRVO 同时出现的几率很小，一旦出现，表明患者可能有系统性疾病。该类患者静脉膨胀扭曲，视网膜内出血、大面积缺血，视力低下，预后不良，新生血管性青光眼发病风险高达 80%。 

        OAO 发病位置多邻近睫状后动脉（脉络膜供给）及视网膜中央动脉（视网膜供给）分支点，由于视网膜中央动脉及睫状动脉堵塞，无法为脉络膜供血，导致视力大幅下降。眼底检查点状红斑一般不可见，可能会有视神经盘水肿。

       RAO 发病率随年龄增长而增加，CRAO 发病模式与中风类似，随年龄增长而增加且好发于男性。患者检查包括成人医学眼科评估各个方面，尤其注意与视网膜血管性疾病相关的方面。对于急性 CRAO、BRAO 或 OAO 患者，眼科医师应及时将其转移至中风中心，接受系统性评估，首先寻找系统性疾病，随后确定患者是否有中风风险。

        眼底检查：包括视网膜后极部裂隙灯显微镜检查及间接检眼镜检查周边部视网膜，后者对评估视网膜出血、棉絮斑、视网膜动脉栓塞、视网膜血管呈现「车厢分割」、视神经盘或任意其它区域新生血管化等特征十分重要，这些特征通常与严重视力损失相关。 

　　回顾文献：视网膜中央动脉阻塞动脉溶栓尿激酶的用量从10万单位到100万单位不等，按1万单位每分钟动脉泵入。24小时内发病的患者动脉溶栓显效率达90%，48小时内发病的患者动脉溶栓显效率只有50%，72小时内发病的患者动脉溶栓显效率只有不到30%。因此，发病越早血管内治疗效果越好！

作者简介：孙军，男，硕士研究生，神经内科副主任医师，中共党员，河南省医学会神经病学分会青年委员，河南省医学会神经介入学组委员，河南省卒中学会青年理事会理事，河南省中医结合神经介入委员会委员，河南省医师协会神经介入专委会急性缺血性卒中血管内治疗学组委员，南阳市医师协会神经介入分会副主任委员，南阳市脑心同治委员会委员，南阳市高压氧学会委员。曾在北京天坛医院、北京宣武医院、长海医院、河南省人民医院学习脑血管病介入技术。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队主要成员。近年来完成脑动脉取栓术、脑动脉支架植入术、脑动脉瘤栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术千余例。擅长脑血管病的介入治疗。

作者简介：温昌明，男，1975年出生。主任医师 硕士研究生导师 河南省学术技术带头人 南阳市学术技术带头人。南阳市中心医院神经内科脑血管病介入病区主任。南阳市医师协会神经介入分会主任委员，河南省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，河南省医学会神经介入分会常委兼神经介入学组副组长，河南省中西医结合学会介入分会副主任委员，中国医师协会神经介入分会青年委员会委员，河南省神经内科学会委员，河南省神经内科医师协会神经介入学组委员，南阳市介入治疗学会副主委，南阳市神经脑血管学会常委兼学术秘书 神经介入学组组长。在急性缺血性卒中的静脉溶栓以及桥接介入取栓方面，做了大量开拓性和探索性的工作，在脑动脉狭窄支架植入、脑动脉瘤介入治疗等方面，均有较高造诣。2017年，获河南省第八届优秀医师奖。

南阳市中心医院神经内科脑血管病介入团队：

该团队在急性脑动脉闭塞取栓技术、颈内动脉及颅内动脉支架技术、脑动脉瘤栓塞技术等脑血管病治疗的标志性和引领性技术方面，均位居全国前列。其中，取栓技术稳居国家卫健委高级卒中中心排名全国前三位，2018年5月及7月、2019年7月至10月六次获得了取栓技术全国排名第一名的优异成绩，奠定了该团队在全省及全国该领域的学术领先地位，也锻炼出一支拉得出、打得赢的理念先进、技术过硬、作风顽强、可持续发展的介入专业团队。2018年12月，该科室获国家脑防委“国家示范高级卒中中心”，“国家五星高级卒中中心”称号。2019年12月荣获“中国卒中中心培训基地”称号。