安康市妇幼保健院为危重孕产妇保驾护航

姚可荣

手术

麻醉

主任

输血

胎盘

子宫

麻醉科

静脉

护士

病人

　　33岁的孔某某高高兴兴的怀上了二胎，可是几次产检后又愁上了，她合并凶险性前置胎盘并胎盘置入，重度子痫前期，分娩风险极大！辗转县市多家医院，最终于2019年12月1日住进了安康市妇幼保健院产科。产科三病区高显舜主任团队认真分析病情，完善相关检查，开展术前讨论，确定手术时机和手术方案，拟于2019年12月6日进行剖宫产手术。

手术麻醉科在接到手术通知后，积极术前访视与术前评估，开展危重病人麻醉前讨论。

　　2019年12月6日08:00，在手术麻醉科医师办公室召开有院长助理、医务科长党峰和护理部主任陈友婷参加的术前讨论（麻醉前讨论），由科室主任夏继林主持，讨论首先由麻醉医生黄国平介绍了病人的基本情况和初定麻醉方案，随后由周伟副主任就重要环节和注意事项做了说明，最后夏继林主任进行总结和安排：产妇孔某某术前诊断明确：孕35+3W孕3产1,凶险性前置胎盘并胎盘置入，重度子痫前期；手术方式：二次剖宫产术，术中可能行子宫切除。

　　产妇一般状况可，发育正常，营养中等，心肺肝肾功能正常，HB126g/l,血型“O”RH阳性，ASA评分2级，术前配血RBC4u,血浆600ml，备RBC6u、血浆400ml。本例手术的主要问题是凶险性前置胎盘并胎盘置入，术中大出血几率很大，快速大量失血带来的生理功能紊乱和病理改变：休克、凝血异常、酸中毒、电解质紊乱、低体温等等。次要问题是重度子痫前期对产妇重要脏器的潜在损伤，手术的极高风险带来麻醉管理的极高风险，根据术前多次B超报告，产妇术中切除子宫的可能性也较大。

确定麻醉方案：1.产科气管插管全麻，静脉快速顺序诱导，静吸复合维持；产妇舌体肥大马氏评分二级，有困难气道的可能。2.术前进行有创动静脉置管，术中进行直接动脉压和中心静脉压监测，术前开放2-3条通畅的上肢静脉通路配合中心静脉便于快速输血补液和给药。3.请医务科协调输血科（检验科）备足成分血，安排专人保证血液供给和急诊检验。4.术中进行麻醉深度监测、肌松监测和麻醉气体监测，实施精准麻醉。5.实施保护性肺通气策略：小潮气量+PEEP+肺扩张手法。

人员安排：夏继林副主任医师，总体负责麻醉 ；

周伟主治医师负责具体麻醉实施，调控好麻醉深度，负责麻醉给药、监测各项指标和各项记录，张帅协助；

黄国平医师负责急救设备、血管活性药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、阿托品等药品的配备和使用，负责输血、血气分析。

护理人员：1.巡回护士和器械护士要配备经验丰富、技术熟练的人员，还应配备2-3名护士配合输液、输血和术中用药，器械准备要有子宫切除的器械。2.护士长要安排专人取血、送检和外联，本手术开始后除紧急手术外暂停其他手术。3.术中进行体温保护：合适的室内温度+输血输液加温、冲洗液加温+术毕体温毯。

强调:术中严格无菌技术，严格查对。党峰主任特别强调，麻醉医生针对麻醉前预案做的准备工作非常充分，术中配合安排经验丰富的护士，分工要明确，认真落实查对制度及做好病人的术前沟通工作等。陈友婷主任对护理工作提出了几点要求，一分工明确，二输血严格查对，三严格按照党主任的安排进行操作。讨论结束后，麻醉医生进入手术间检查麻醉机及相关设备，准备麻醉药品及插管物品。陈友婷主任全程在手术间指导护理工作，护士准备无菌器械包及手术所用物品，备齐抢救药品，推至手术间放置。病人入室后，夏继林主任及周伟副主任三方核查后进行有创动脉及中心静脉置管。巡回护士建立两组外周静脉通路。产长杨煊及新生儿科医生钟伟进入手术间准备新生儿抢救用物。

　　一切准备就绪，周伟副主任实施快速气管内插管全身麻醉。手术开始了，由高显舜主任主刀，李晓红副主任担任一助。

　　打开腹腔见子宫下段前壁血管怒张，高主任向业务院长牟红梅及医务科主任党峰汇报该病人凶险性前置胎盘伴植入诊断明确，切除子宫的风险极高。

　　切开子宫，胎儿迅速娩出断脐后，交台下助产士和新生儿医生处理。剥离胎盘时见胎盘部分植入子宫前壁，高显舜主任立即用止血带捆绑整个子宫下段，但是出血量仍然大，短期内（5-6分钟）出血达3000ml，血压由术前165/100hhmg快速降到50-60/30-50hhmg，心率由78次/分变化为132次/分，立即静脉注射肾上腺素和去甲肾上腺素，启动大量输血方案，快速输液、输血（加压），高主任团队决定立即切除子宫。

　　立即给予氨甲环酸、葡萄糖酸钙、纤维蛋白原；急查血常规、凝血功能、血气、肝肾功、电解质，急配血同型RBC、血浆、准备输注冷沉淀。

牟院长及党主任接到报告后立即进入手术间，查看手术进展情况，现场组织协调救治工作。

检验结果提示酸中毒、低钙，循环稳定后给予5%碳酸氢钠和葡萄糖酸钙注射液纠正。

为预防病人术中低体温，术中输血输液均使用加温仪进行输注。

　　手术紧张有序进行着，随着子宫血管的结扎和液体、血液制品快速补充、血管活性药物等的使用，创面出血逐渐减少，血压、心率渐转平稳。

　　病人于10:55手术开始，于12:28手术结束， 12:35麻醉清醒拔管后送PACU，待病人各项生命体征平稳，于14：00送回病房。术中累计出血大于3500ml，尿量1200ml；术中输红细胞11U，血浆1500ml 冷沉淀10U ，晶体3125ml 。

　　此例危重病人手术，是医院领导一切为临床服务的管理思想具体体现。产科与手术麻醉科、输血科（检验科）高度重视、充分准备，无缝衔接，术中胎盘娩出突发大出血时，高显舜主任果断处理，去除病因，手术麻醉科有条不紊的调控各项生理功能为手术保驾护航（保命），输血科（检验科）及时提供充足的血液制品保障供给。从而保证了手术的及时、有效、安全的进行，充分展示了我院多学科团队协作（MDT）救治危重孕产妇水平再上新台阶。随着二胎的开放，高危孕产妇会越来越多，我们将发扬优点克服困难，为高危孕产妇保驾护航。