股骨颈病理骨折

朱梁豫(郑州市骨科医院)

男性，23岁，摔伤致右髋部疼痛活动受限1天，X线提示右股骨颈骨折，拟行空心钉固定，家属要求转入我院。

既往无特殊，双髋无不适。

CT引导下穿刺活检

问题：

1.髋臼有没有侵犯？

2.考虑诊断？

3.保还是换？

4.保头方案？预期怎么样？

5.如果换，股骨近端切除范围？

6.用什么假体？

鉴别诊断：

1.骨巨细胞瘤：多在20~40岁发病，女性多于男性，临床上有关节疼痛，肿瘤接近关节腔时，出现肿胀、疼痛和功能障碍。 X线表现为病灶位于干骺端，呈偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏，边界清楚，有时呈皂泡样改变，多有明显包壳。病理检查发现肿瘤由稠密的、大小一致的单核细胞群组成，大量多核巨细胞分布于各部，基质中有梭性成纤维细胞样和圆形组织细胞样细胞分布。

2.嗜酸性肉芽肿：多在5~10岁儿童期发病，局部疼痛肿胀、血沉明显加快骨穿可明确。

3.骨髓瘤：恶性肿瘤，好发年龄40岁以上，男性多，数以全身骨痛、腰背痛、肾衰竭、贫血、反复感染等表现尿本周蛋白阳性。

4.骨囊肿：好发于4~20岁，多见于5~15岁儿童。一种瘤样病变，囊壁为一层纤维包膜，囊内为黄色或褐色液体。好发于股骨颈、股骨上端和肱骨上端。骨囊肿在其发展过程中很少出现症状，大部分患者因外伤造成病理性骨折后产生局部肿痛、肿胀、压痛、不能活动等骨折表现而发现。

5.骨纤维结构不良：骨纤维异样增殖症，骨质内磨玻璃样变为主，可合并囊肿样改变。本病病程经过缓慢，症状出现晚，较轻，主要症状为疼痛，少数无症状者因拍X线片而偶然发现。X线表现为长骨骨干或干骺端的磨沙玻璃样改变，皮质膨胀变薄，或有病理性骨折。病理检查病损内含有大量纤维组织和不等量的交织骨，纤维组织和骨小梁有移行。

6.甲状旁腺亢进棕色瘤：全身性溶骨改变，除全身骨质疏松外，还有骨质吸收伴发的局灶性纤维组织反应性增生所形成的瘤样病变，因其中常有出血、含铁血黄素沉着和囊性变，因而有“棕色 瘤”和“纤维囊性骨炎”之称。 病灶周围可见反应性新生骨。

经会诊，考虑诊断为良性肿瘤，骨纤维结构不良可能大，骨囊肿不排除。髋臼侧和骶髂关节不考虑病变。

治疗方案：

按良性病变处理，因病灶局限，特别是成年患者，病变侵袭性低，首选保髋。

保髋治疗：1.骨水泥填塞、钢板或空心钉固定，股骨头坏死塌陷后二期置换：

优点：创伤小花费低；

缺点：骨折基本无愈合期望，仅能短暂延迟关节置换时间。

2.病灶刮除、肌骨瓣植骨、钢板固定，再附加外固定架跨髋关节固定，静卧半年，以期愈合（首选）：

优点：如果愈合，能不换关节或延迟关节置换时间，减少关节翻修次数；

缺点：卧床时间长，痛苦大，花费高，预后不确定。有可能复发，功能差。

关节置换：1.常规假体：病灶累及大转子，尽量刮除瘤体，保留臀中肌止点，功能良好，但不排除复发可能，而且患者年轻，需要多次翻修。

2.肿瘤假体：彻底切除大转子病灶，重建外展肌止点，能恢复行走功能但功能差，易脱位，生活质量低，翻修次数多，假体需定制，较贵，而且仍有复发可能。

患者与家属无保髋意愿，强烈要求置换。术中劈开股骨头见囊变腔内填塞黄白色纤维组织样物，周围松质骨硬化，呈黑褐色。股骨近端适当扩大截骨，保留臀中肌止点，大转子附近松质骨内相间黄白色纤维组织样病变，下方骨质正常。开口器开口，刮除病灶，无水酒精灭活。再进一步扩髓，选择常规假体。

术后病理外院会诊结果