“炎症反应后效应”对GEB“自行二次减容”之效能与机制——来自大泡感染的证据启示

老华头

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炎症反应（无论是感染还是无菌性炎症）究竟可以对既存大泡做些什么？

下面先看下面两个病例。第一个由王蕾大夫提供；另一个为之前我科住院，近日到门诊复查被我“逮到”——后者可能更令人印象深刻。

病例一：

2018年3月胸部CT：

2018年11月发生大泡感染：大泡泡壁增厚、泡腔渗出和收缩倾向：

2019年10月大泡完全消失，皱缩为瘢痕结节：

病例二：这个病历中入院时间是错误的：住院治疗时间2019年12月8日～2019年12月29日——以肺大泡感染入院。

治疗（间隔）10天复查CT对照：

又治疗（间隔）11天复查CT对照：

以上为住院期间两次复查CT对照，分别间隔10天和11天。可以看到伴随大泡内及肺内感染的不断吸收，泡腔也是在逐步缩小的。但出院时感染尚未完全得到控制，残留泡腔也还比较大。

以下为间隔近5个月时复查CT对照，大泡几乎完全消失！先看出院时和最近复查CT对照：

下面是入院时和最新CT对照：大泡几乎完全消失！

简单总结一下：这两个因发生泡内感染而“自动减容”（大泡自行消失）的病例告诉我们，至少在一定大泡大小范围内，泡内炎症反应是可以使大泡消失的，虽然这两例患者其大泡尺寸较之通常大泡减容之内外科干预所要求的大泡体量要小很多。

分析其作用机制，可大致归结为三点：1.弥合漏气孔隙——炎症渗出、机化等使大泡与基底肺实质间通常是多发的漏气孔隙被堵塞；2.泡壁硬化或顺应性降低——炎症渗出和机化等使泡壁硬化和增厚，而使大泡降低、甚至丧失顺应性；3.回缩力——炎症反应进入吸收机化期后所产生的黏连、瘢痕挛缩、愈合；最后再加上周围肺组织或胸腔内压力对业已降低了顺应性和内部张力的大泡壁的挤压作用。以上因素的共同作用，就“不知怎的”使大泡“自行消失”了。

现在我们假定，大泡内的炎症反应不是由感染导致，而是由人为注入某种（某些）“致炎”或“致机化”药物引起的，其作用机制和结果会不会是同样的呢？回答应该是肯定的！接着我们再假定：如果我们注入的“致炎”药物作用更强（和更有针对性），其“自行减容”的进程会不会加速呢？回答应该也是肯定的——虽然这样一来相邻肺组织的炎症反应和损伤，乃至继发感染也很可能会相应更严重；接着，我们可以再问：如果我们同时对大泡腔内进行了引流、甚至施加了负压吸引，来帮助泡内减压和泡壁回缩，这个“泡内减容”的进程会不会再进一步加快呢？回答应该也是肯定的！

——这也正是作为内科微创大泡减容方法之一的“CT引导经皮穿刺大泡减容法”（以下简称“经皮法”）对大泡所做的事情！同时也是其所以有时有效、甚至可能达到完全减容的原因之所在。但正如大泡感染并不总是能够“自行”缩减或消除大泡一样，“经皮法”也同样不能总是如此。

后面我们会在“一镜加一针”与“经皮法”的对置中展开讨论。

下面再来看经“一镜加一针”减容术后“效果不太理想”、甚至失败患者（残留较大泡腔），在随访中“自行二次减容”病例——其发生机制应与以上所列如出一辙：

病例一：

术后发现残留较大泡腔（左图）。半年后消失（右图）（中叶一处囊性病变为NTM）。

但是，“一镜加一针”的后续“自行二次减容”有一个不同点：如果我们术中注入了足够数量的医用胶，又没有达到完全减容，这些胶凝固后就会对泡壁产生支撑效应，以至于在胶充分吸收和撤除支撑效应之前，泡腔不会进一步缩减。因此，这种“自行二次减容”如果发生，也是延迟的（通常，这些胶的吸收需要3个月以上的时间）。

病例二：

这是“一镜加一针”最初尝试病例，当时穿刺大泡所用为“内镜注射针”，因针腔太细，泡内注药是完成了，抽瘪大泡的工作却没有成功，当时也还没有想出其他的补救方法。所以减容算是不成功的。但后面的转归还是比较满意的。硬是把一个经常需要用呼吸机的患者变成差不多一个正常的人了。

最后一段文字有点长，但干货多多，值得耐心看完哦。

最后，来对两种“泡内减容法”——“一镜加一针”和“CT引导经皮穿刺法”（简称“经皮法”）操作程序、作用机制、方法学特点及“炎症反应后效应”之意味做一简单对照：

无论“一镜加一针”还是“经皮法”，其操作程序或技术方案（路径）都可分为两个组成部分：1.麻醉方式和引导（介导）手段——“一镜加一针”是全麻双腔气管插管和内科胸腔镜介导；“经皮法”是局麻和CT引导；这里有两点不同：首先是全麻和双腔气管插管，可以使我们根据操作需要对患肺通气状态进行操控，比如完全阻断患肺通气和保持萎陷状态以足够时间——这对后面一次性快速处理大泡”（穿刺—注胶—抽瘪—硬化大泡）必不可少；其次是胸腔镜下观察和分离通常是多发的黏连牵拉——后者同样为成功完成大泡减容不可缺少；“经皮法”在局麻下无法阻断通常都是活跃的大泡与基底肺实质的空气交通——从而无法保证能够完全萎陷大泡和保持足够时间，这就使“一次性快速减容”成为不可能：在注入医用胶等强效和快速作用的粘合剂条件下，泡壁与基底肺实质的紧密贴合并保持粘合剂有足够的凝固时间这两个条件是必须满足的，同时还必须迅速拔出泡内引流管，否则，不仅未能奈大泡何，还把引流管给黏住了！因此，泡内注入强而快速粘合剂的做法对“经皮法”是不可行的！其次是以CT作介导，当然更不能奈可能存在的黏连带何了！至于后面的操作（步骤2）初看起来完全相同：都是以穿刺针穿刺大泡，抽吸、注药等（“一镜加一针”既可以经皮，也可经内镜穿刺大泡），但首先，所注药物大不相同：前者所注为强效快速粘合剂——基于前面所列条件，不能为后者所用——后者所注为强刺激性“致炎”、“致机化”剂，是通过如前面所列大泡感染所达到的“自行减容”的三种机制（弥合漏气、硬化泡壁和瘢痕挛缩）而实现减容——由于并非所有大泡感染都能让大泡消失（是特例而非通例），因此，我们也无法保证这一番操作总是能够带来我们想要的结果，而且，相较于前者，这个过程必定是相对漫长的、或然的，即我们无法确知这一过程一经启动，是否以及何时能够到达它的终点。之所以如此说，是因为这一方法所凭依的三种效应（弥合漏气、硬化泡壁、瘢痕挛缩）不能如我们所愿地协同动作：比如我们所期望的当然是1.首先和迅速弥合漏气；2.回缩力迅速和强有力发挥作用将大泡收紧；3.固化或硬化作用，使业已收紧的大泡永久被束缚住！真实的情况却很可能是：泡壁迅速增厚硬化——就是说可塑性和可回缩性显著降低——，漏气却偏偏持续存在，瘢痕挛缩又姗姗来迟——这样的结果是什么呢？减容失败和持续漏气、拔管不能！——当然还有其他种种搭配和不同结果！

但是，确实有一种情况，或一个极端，对“经皮法”是非常有利的，就是那种在泡内置管后大泡迅速萎陷，同时引流瓶中也很少有气体引出的特例——此意味着泡腔与基底肺实质很少或几乎没有空气交通，即属我们所做动力学分类中的“惰性大泡”——对此类大泡，我们完全可以信赖这一更加微创的减容方法。

而在另一个极端，若泡腔与基底肺实质的空气交通非常活跃，或大泡与周围肺实质根本没有明确分界，则“经皮法”就很难达到满意减容效果，甚至非常危险——在注入固化剂后有可能大量向肺实质渗漏和引发呼吸窘迫，导致减容完全失败和无法拔出泡内引流管！除外这两种极端情况，中间部分也有很多变数，如前面已经指出的：如果泡壁硬化速率和程度超过泡腔缩减速率和程度，减容效果就会很差。相反，则减容效果就相对较好。另外，如果泡腔缩减有限，没有达到“炎症反应后效应”之“二次减容”的有效作用范围，相反泡壁硬化和顺应性降低已非常显著，则“炎症反应后效应”发挥的“二次减容”作用的余地就很小，或完全不能发挥！

“一镜加一针”除了非常特殊的情况（最大，或几乎唯一的障碍就是无法分离的黏连），几乎均可使目标大泡达到完全消失或接近完全消失，或至少达到炎症反应“后效应”足可收拾“残局”的尺寸范围，就使得这一效应容易显现，这是其一；其二，“一镜加一针”遗留残腔的后续“二次减容”是延迟出现的：在医用胶充分吸收和撤除支撑作用之前，泡腔是不会发生显著变化的。但是，这种硬化支撑作用是部分可逆的，当其撤除后，泡壁仍会恢复部分可塑性或可收缩性，此时“炎症反应后效应”（收缩与固化）对泡腔的缩减作用就会显现，加之业已膨胀起来的周围肺组织所施加的挤占效应，延迟的“二次减容”就容易实现。

当然，有利就有弊：在不利条件下，如周围组织顺应性更差而对残腔造成牵拉，或残腔内仍然遗留或再生强劲的活瓣效应等，就难说残腔不会进一步增大。虽然迄今尚无机会观察到这种案例，这或许与我们所面对的病例几乎均为慢阻肺有关。因后者几乎不可能提供这些“有利”（不利）条件：慢阻肺患者是“大肺”，其肺的容积在数量上通常是盈余的和高顺应性的，当压缩解除和余肺复张后，更容易产生的效应是余肺组织对残腔的挤压而不是相反；另外，在历经数月的弥合封闭及炎症反应的机化收缩之后，大泡基底的漏气孔隙（通常均为多发微孔）却仍然能够保持或新生出足够强劲的活瓣效应，这种概率即使不能说绝无，也是低到可以忽略。在排除外部的“牵拉”和内部因“活瓣”效应带来的“自膨胀”或“内生膨胀”力之后，那就只有向内作用（内部收缩力和外部挤压力）的份了。

最后还有，在泡腔较小情况下，完全不用怀疑“经皮法”的有效性。甚至不需要施加额外负压，仅只通过固化剂的炎症反应所产生的三重效应即可达到减容目标，就像开始的两个大泡感染病例所可类比的一样。

但是，这种所谓“炎症反应后效应”不应被高估，无论是对减容后残留泡腔的“自行二次减容”，还是如“经皮法”之作为一种方法直接用于巨型肺大泡的减容！这一方法的约束条件除了前面所说大泡活跃程度，大泡或残腔的绝对尺寸，也是重要的限制因素，如减容后所留残腔足够大，又是厚壁（顺应性很差），就很可能为“自行二次减容”效应之力所不逮。而在初始减容条件下，泡内置管后大泡的可萎陷程度（较之大泡绝对尺寸）似乎尤为重要——这又部分地与大泡活跃程度相关联。

最后，对“一镜加一针”不利条件下残留泡腔的“自行二次减容”稍加概括：这一技术在逾越过“学习曲线”（还要外加“探索曲线”）在臻于成熟的应用阶段上，其方法学优势决定了，除非是遇到不可分离黏连牵拉固定这一“硬约束”，否则即使在减容不完全情况下，大泡残腔也多可缩减到足够小的尺寸——在这个尺寸上，后续“炎症反应后效应”，也有能力在医用胶吸收后（对泡壁的固定或支撑作用得以撤除）来完成对泡腔的“自行二次减容”。而如果残留泡腔大小超过这一范围，要使泡腔完全消失就很困难了。当然，炎症反应的这种“二次减容”效应之能够有效发挥，还有赖于其他一些条件，如周围有足够数量顺应性良好的肺组织（慢阻肺患者特别容易满足这个条件），以及没有周围组织对泡壁的持续牵拉扩张，或残腔内遗留或新生动力强劲的活瓣效应等。这意味着，即使对“一镜加一针”而言，这种“自行二次减容”效应也并非总能凑效——好在即将逾越“学习曲线”和“探索曲线”的“一镜加一针”业已臻于稳健，其留给“自行二次减容”发挥作用的机会会越来越少。