中华医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）贵阳场会议纪要

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       十一月，北国已渐渐入冬，而林城贵阳依然秋高气爽，丹桂飘香，硕果累累，自2017年11月开始至今中华医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）系列活动已走过了中国的29座城市，获得了全国妇幼工作者的一致好评。贵州省地处西南边陲，医疗条件及医疗水平相对落后，孕妇产前保健意识相对较差。随着二胎政策开放，全国高危孕产妇明显增多，产科医生常常面临很大的风险及挑战。本次巡讲为最后一站暨收官站在贵阳拉开帷幕，各位专家云集，针对产科常见的疾病的规范化处理进行指导，是中华医学会及各位专家对我们妇幼工作的关心和厚爱，内容精彩纷呈，为长期奋战在一线的产科医生带来了一场饕餮盛宴。

       贵州医科大学附属医院产科雷后康主任担任本次大会主持，他首先代表贵州地区所有妇幼工作者热烈欢迎各位专家学者的莅临，然后逐一介绍了各位领导及专家学者，衷心感谢他们对大会的支持并为我们传经送宝。

       接下来由贵州省卫生健康委员会妇幼处王成仁处长致辞，他先介绍了贵州的自然环境及风土人情，后就我们贵州省妇幼工作的内容及发展给各位专家学者做了详细的报告，从他报告里的数据可以看出经过近年的努力我们的医疗在资源逐步增加，母婴死亡率及致残率已大大降低，妇幼工作取得了巨大的进步。

       之后由贵州医科大学附属医院刘文书记致辞，他介绍了贵州医科大学附属医院的历史、发展及展望，汇报了贵州医科大学附属医院产科的工作情况，指出我院作为贵州省危重孕产妇救治中心需不断提高救治水平，以改善不良妊娠结局，为做好贵州省妇幼工作不懈努力。最后他提出希望参会学习人员认真学习，在以后的临床工作中做到更加规范。

       最后由专家组代表胡娅莉教授致辞，胡教授介绍了中华医学会杂志社指南与进展巡讲专家组近两年的巡讲指导工作及举办系列活动的初衷及意义，并希望此次活动能给贵州地区的妇幼工作者带来更多帮助，同时正式拉开了大会的序幕。

会议摘要

胡娅莉教授 南京鼓楼医院

《国际与中国早产临床诊断与治疗指南解读》
          胡娅莉教授对《国际与中国早产临床诊断与治疗指南解读》进行了详细讲解，主要从早产的高危因素，预测，诊断及治疗等几个方面来进行。指南重新明确定义了早产临产及先兆早产的定义，胡教授强调了判断真假性早产的重要性。对于预测早产推荐有高危因素的孕妇妊娠16-24周阴道超声测量宫颈长度＜25mm，但目前尚未推荐对早产低风险人群常规进行筛查宫颈。提出了阴道用孕酮对早产预防及改善母儿预后的重要作用；对于早产的处理，详细介绍了宫缩抑制剂的正确使用时机及使用方法及时间、副作用等，注意避免宫缩抑制剂的滥用对母儿的不良影响。不推荐糖皮质激素多疗程使用促胎肺成熟，但同时通过一项大样本研究提出孕34~36＋6周使用糖皮质激素是有益的。并推荐无论何孕周的早产均可使用硫酸镁作为胎儿神经保护剂。 《妊娠合并甲减的诊治原则》
       胡教授从妊娠期甲状腺的生理变化、筛查目标及时机、筛查标准及处理、对胎儿及新生儿影响等四个方面对妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南进行了深入的解读。胡教授指出TSH、FT4、TPOAb在妊娠的三个阶段发生了特有的变化，因此妊娠期临床甲减的诊断标准与非孕期不同，血清TSH水平＞妊娠期参考值97.5th并且血清FT4＜妊娠期参考值2.5th，强调了血清TSH＞10ml/L,无论FT4＜妊娠期参考值2.5th，都应按临床甲减处理。因各家医院使用的试剂盒不同，建议制定本医院的诊断标准值。甲减可导致流产、早产、对胎儿神经系统发育有很大影响，且多数无明显临床表现，我国发病率高，所以应在孕前和孕7周前对所有孕妇都进行筛查，做到早发现早干预。胡教授提出了我国多中心研究将妊娠合并亚甲减的药物干预值由2.5mU/L更改为4.0mU/L，指出这个值对我国来说更有参考意义。最后胡教授对妊娠期亚甲减及甲减的药物治疗时机及剂量做了详细讲述，对我们的临床工作有很大的指导意义。

时春艳教授 北京大学第一医院

《胎膜早破诊治指南》
       时春艳教授对《胎膜早破诊治指南》做了细致的解读，介绍了胎膜早破的高危因素和病因，胎膜早破诊断的标准，宫内感染是胎膜早破最常见的并发症，着重介绍了绒毛膜羊膜炎的鉴别诊断及监测、处理，强调了未足月胎膜早破中抗生素使用的重要意义，推荐使用氨苄青霉素及红霉素联合应用，同时也指出在足月胎膜处理中若无感染情况下不必常规使用抗生素，与我们传统观念有所不同。时春艳教授指出胎膜早破需要根据不同的孕周进行处理，有些处理目前尚存争议。时春艳教授对足月胎膜早破及未足月胎膜早破的一般处理及抗生素、糖皮质激素、硫酸镁等的使用和分娩方式的选择进行了解读，其中详细讲解了无生机儿、远离足月及近足月胎膜早破的决策及处理。时教授讲到了PROM是GBS上行性感染的高危因素，推荐有条件者应进行GBS检查对阳性患者尽早予抗生素预防感染。最后时教授并强调胎膜早破处理总则：再次核对孕周、评估母胎状况、决策处理。

《产后出血预防与处理指南》
       时春艳教授首先介绍了产后出血的概况，特别指出了指南主要是针对难治性产后出血的治疗，明确了难治性产后出血的定义。在此基础上，时教授提出了对有产后出血高危因素的孕妇应该进行预测预防来从源头上降低产后出血发生。时教授指出产后出血的评估十分重要，正确判断出血量是采取正确处理时机，恰当的处理方法的前提。在治疗上，时教授指出，难治性产后出血处理：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。强调在产后出血中应积极处理第三产程，不推荐常规按摩子宫来预防产后出血，但要触摸宫底了解子宫收缩情况。在经验方面谈到了以下几点：入院积极配血、出血时迅速建立多静脉通道、子宫全切及时果断、多科协作抢救（麻醉、ICU、放射、检验、妇科、产科、血库）、大输血条件充足。另外时教授还结合实际病例讲解不同类型产后出血的处理方法，为我们展示了产后出血临床实战处理措施。

赵淑云教授 贵州医科大学附属医院

《复发性流产诊治的共识》
       赵淑云教授对复发性流产诊治的专家共识的解读从复发性流产的定义、病因出发，详细的分析了复发性流产的病因：如解剖因素、感染因素、内分泌因素、免疫因素、遗传因素、代谢因素、血栓前状态等，并特别强调血栓前状态的重要性。赵教授强调正确面对流产，流产是淘汰异常胚胎的方法，避免无效着床对母亲的伤害，减少畸形胎儿的出生。复发性流产是一种多因素参与的疾病，对所有患者应该基于全面检查的结果上设立个性化的治疗方案。

古航教授  第二军医大学附属长海医院

《羊水栓塞》
       古航教授详细讲解了典型及非典型羊水栓塞的诊断标准及鉴别诊断，指出30%-40%AFE孕妇会出现非特异性的前驱症状，严重的胎儿心动过缓可能是AFE的首发表现；同时强调了需要警惕AFE发病过程中非特异性前驱症状的发生，做到早期发现。在治疗上，古教授特别强调高质量的心肺复苏（CPR）是羊水栓塞抢救成功的关键，初始治疗主要是辅助呼吸及升压强心，详细讲解了抢救的方法及原则，要求多学科的协作。另外古航教授为我们详细讲解了去甲肾上腺素的具体用法，指出在羊水栓升压中明显优于肾上腺素，在解除肺动脉高压中前列环素作为一线用药，同时指出在无条件地区，传统的氨茶碱、罂粟碱、阿托品及酚妥拉明的应用或也有作用。古教授精彩的讲授让我们对产科最危急的并发症羊水栓塞的抢救有了更新和更深的认识，规范了我们的抢救流程。

刘喆教授 北京大学第一医院

《双胎妊娠临床处理指南》
       对于双胎妊娠，刘喆教授在《双胎妊娠临床处理指南》方面给我们做出了详细的解读。在孕期管理方面，刘教授着重强调了产科医生与产科超声医生联合对双胎妊娠孕妇进行高危管理；对于单绒毛膜双胎的孕妇，建议孕16周后，每2周进行超声检查一次。在双胎保胎方面，刘教授指出：没有证据表明双胎卧床休息和住院观察可以改变妊娠结局。针对于双胎分娩时机的选择，主要根据绒毛膜性及母胎情况来决定分娩时机条件的医院进行处理，必须重视第二胎儿。另外还就复杂性双胎妊娠临床管理方面进行了解读，对减胎术的相关处理原则进行详细的阐述。 《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南》
       刘喆教授结合多个国内外指南，详细的介绍了妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎膜早破、FGR等情况引产的时机及相关注意事项，同时讲解了促宫颈成熟引产的绝对及相对禁忌症，强调了患者意愿及可疑巨大儿不作为引产指征。通过一项5388名孕妇研究发现无论初产还是经产妇引产均会延长产程，且引产的潜伏期较长，产科医生不应过早干预，增加剖宫产率。刘教授强调了引产前需仔细核对孕周，评估胎儿是否发育成熟，避免医源性早产，严格掌握引产指征，不做无指征的引产，同时注意宫颈成熟度在引产成功率中的重要性，Bishop评分≥6分引产成功率较高。同时，刘教授也详细介绍了欣普贝生、米索前列醇等药物及Foley导管及Cooker球囊促宫颈成熟的利弊及适用范围，同时刘教授讲解了缩宫素引产的利弊及选择注意事项。对于一些特殊情况如瘢痕子宫、死胎及胎儿畸形等的引产方式的选择及注意事项刘教授也为我们逐一详细介绍，强调了在引产过程中需要密切监护母胎情况。我们临床工作中的困惑和疑问得到了很好的解答。

王和教授 四川大学华西第二医院

《FISH与QF-PCR技术在产前诊断中应用的专家共识》
        当下唐氏筛查普及二胎政策开放后大量高龄孕妇的出现，细胞遗传学产前诊断需求大大增加，但核型产前诊断耗时、费力、难度大、质控难，因此催生了一系列分子细胞遗传学诊断技术如FISH、QF-PCR、MLPA、BoBs等。王和教授分别从FISH与QF-PCR技术的原理、应用范围、优点及局限性、具体采集标本时间、方法及注意事项、质控保障体系等方面为我们做了详细介绍，同时为我们详细分析了当胎儿超声检查未显示结构异常、且孕妇无染色体异常家族史时，FISH及QF-PCR技术能可靠地用于常见染色体非整倍体异常的产前诊断，对于这些孕妇来说，上述两项技术可用于错过核型检查孕周、培养失败等情况的补救方案，可发现21-三体、18-三体、13-三体等致死致畸性疾病。同时介绍了单基因病分子诊断时，进行FISH与QF-PCR检测来排除常见染色体数目异常，当标本中怀疑混有母血时可用QF-PCR技术来验证。这些都为我们产前诊断提供了新的思路及选择，同时还可提高常规诊断方法的准确性。

时青云教授 首都医科大学附属北京妇产医院

《孕期多种微量元素对胎儿生长发育的影响以及孕期贫血的预防和治疗》
       时青云教授从肯尼亚地区妊娠妇女对铁矿石的异食癖引出了今天的主题，以她的团队的多个研究说明了宫内营养不良对胎儿大脑发育的不良影响及新生儿成年后多种疾病的发生有密切关系。时教授今天重点为我们讲解了孕期贫血的预防和治疗，她分别从妊娠期铁代谢、妊娠期ID/IDA疾病现状及危害、妊娠期ID/IDA的诊断、治疗及预防为我们进行了详细介绍。由于妊娠期缺铁性贫血与不良妊娠结局密切相关，时教授的讲课引起了我们对妊娠期铁剂补充的高度重视。

陈敦金教授 广州医科大学第三附属医院

《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》
       陈敦金教授主要从妊娠期肝内胆汁淤积症的高危因素、临床表现、诊断及鉴别诊断、分度、胎儿宫内状况的监测、治疗、终止妊娠时机及分娩方式等方面对《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》 进行及详细解读。陈教授强调了因ICP部分地区发病率高，临床表现无特征性表现，一旦疾病进展已对胎儿造成严重后果，因此有筛查必要，正常孕妇可在32周筛查，有高危因素者应提前至28周筛查，有症状者随时查，并且着重指出了胆汁酸升高程度与不良妊娠结局及预后呈正相关。ICP在国内大多数地区发病率较低，多数地区产科医生对ICP的识别及诊治没有经验，但近年来我人口流动性大，各地均可见ICP孕妇，陈教授的讲解对ICP诊治经验不足的地区带来了很大的帮助。 《胎盘植入诊治指南》
       陈敦金教授通过一个完全性前置胎盘合并前后壁均有胎盘植入病例的术前评估，术前准备、手术技巧的视频让我们对广泛严重胎盘植入保留子宫有了新的生动的认识。陈教授详细介绍了颈静脉穿刺的优点，对于广泛严重胎盘植入甚至穿透膀胱患者输尿管支架的优势，选择避开胎盘的子宫切口娩出胎儿可有效减少出血，确保子宫血管阻断后再剥离胎盘，采用经后路法分离膀胱子宫粘连下推膀胱胎盘植入的子宫下段至最低点以下，以利于压脉带能完全有效阻断子宫血供。同时陈教授还讲到介入栓塞技术增加了再次妊娠胎盘植入的发生率，因此在产后出血的治疗中需严格掌握指征，充分考虑利弊后使用。

林建华教授 上海交通大学医学院附属仁济医院 

《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》

       妊娠合并心脏病的发病率为0.5%-3%，是导致孕产妇死亡的前三位死因之一，林建华教授从妊娠合并心脏病的分类、诊断、妊娠风险评估、孕期母胎的监测及管理、并发症及终止妊娠时机及方法、产后指导等方面对《妊娠合并心脏病专家共识》进行了详细的讲述。特别强调了妊娠合并心脏病患者在围手术期的注意事项。最后总结：产科医师需认真询问病史，发现蛛丝马迹，第一时间发现问题，并掌握心脏病妊娠风险评估表格，严格把握妊娠禁忌症，再是多学科联合管理，共同为心脏病孕妇保驾护航。

杨慧霞教授 北京大学第一医院

《新产程标准及处理科的专家共识（2014）》

       杨慧霞教授提出旧产程基于1957年Friedman产程曲线图，经历了40余年分娩方式的改变，旧产程的标准是否还适用于孕妇分娩，是否会影响中国孕产妇的剖宫产率值得深思。2010年从基于9万余孕产妇的产程曲线变化研究至2014年历时4年，产科学组提出新产程标准及处理的专家共识。课程中杨教授详细分析了将宫口>6cm作为评估活跃期的新起点的原因；提出活跃期停滞应该基于胎膜已破且宫口>6cm的基础上进行诊断；强调分娩过程医护人员需有足够耐心，且分娩时提倡新生儿脐动脉血气监测；最后杨教授指出新产程的改变并不仅仅只为降低剖宫产率，而是在保证母胎安全的前提下尽量给予孕妇充分试产的机会。

《全球产后出血指南解读及药物应用》

杨慧霞教授首先对全球多国的产后出血指南进行了比对，并提出对产后出血量的精确评估是至关重要的，且早期识别产后出血的症状和体征是关键。通过产后出血的危险度将孕妇分为了低危、中危及高危组，也强调了临床医生应密切监测所有患者，即使那些最初被划分在低危组的患者。同时思考产后出血的预防时机、第三产程的积极处理使产后出血发生率下降。最后总结：全球产后出血的定义及高危因素不同，各指南仅供大家参考，需根据不同医院实际情况制定个体化方案；并推荐使用欣母沛与缩宫素联合使用预防产后出血。

杨孜教授 北京大学第三医院

《妊娠期高血压疾患防控临床辨识辨析要点》

      杨教授对妊娠期高血压4分类法进行了详细的解读，其中着重分析了重度子痫前期的诊断标准，提出蛋白尿的重要性，其是子痫前期病情评估的重要因素；并强调孕期存在相对性高血压、隐匿性高血压等疾病，血压需动态监测，积极寻找血压升高的原因，而不是纠结于诊断的数值；对孕期高血压疾病的管理和监测通过对比美国、加拿大等家指南，指出不要等到发生了重度高血压才预防和处理，良好控压水平是治疗的关键；最后杨教授总结，妊娠期高血压是产科危重症，我们需充分认识其疾患的危害及特点，适时终止妊娠挽救母儿生命。

《妊娠剧吐共识解读解析》

妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心，呕吐，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心，呕吐。有恶心，呕吐的孕妇中通常只有0.3%一1%发展为妊娠剧吐。杨孜教授提到：胃癌、自身免疫性疾病也是引起妊娠剧吐的影响因素，在治疗过程中一定要先补充vit B1预防Wernicke脑病，并就甲氧氯普胺、昂丹司琼等止吐药在孕期的应用及并发症做了详细的对比，最后提到，早期预防最重要。

漆洪波教授 重庆医科大学附属第一医院

《孕期保健指南》更新的思考

       首先漆洪波教授指出传统的产前检查模式缺乏循证医学证据的支持，孕前及孕期保健指南的更新主要是为了迎接当前高龄挑战及全面二胎时代的来临，为了指导孕妇如何更好的进行孕期检查，从而提高产检质量。漆教授从产检次数、产检内容等方面详细介绍了指南的更新原因。此外，漆教授特别指出：我国部分地区，如：广东、广西、湖南、湖北、四川、重庆等地区，地中海贫血需作为常规筛查项目。在早产筛查方面：漆教授指出，经阴道B超评估宫颈长度对预测早产有重要意义；fFN对早产的预测价值有限，适用于宫颈长度为2cm-3cm的患者，因此其不作为早产常规的筛查项目；高龄孕妇预产期年龄大于40岁时，建议孕期行羊水穿刺或CVS，且建议40周前终止妊娠；既往常规的TORCH全套、骨盆外测量、BV筛查、fFN和甲功在本指南中不作为常规推荐的检查项目。

《胎儿生长受限》

漆教授首先对SGA、FGR进行了详细的鉴别分析，进一步明确了FGR的定义。指出FGR应从母体因素、胎盘胎儿因素上寻找病因；同时强调对于早发型FGR、严重FGR、FGR伴结构异常需进行产前诊断；FGR的治疗重在孕期监测，B超下脐动脉血流监测是FGR最重要的监测方法，建议每1-2周复查一次；目前国际上尚无证据表明，对FGR胎儿的孕妇进行营养补充、吸氧、住院保胎、改变体位等措施可以改善胎儿宫内生长状况。最后漆教授指出，怀疑FGR孕妇需严密进行孕期监测，适时终止妊娠，目前所有关于伴脐动脉AEDV或REDV的存活FGR结局研究，分娩方式均为剖宫产。

        最后大会主席杨慧霞教授对会议进行了大会总结，感谢雷后康医学团队及贵州地区全体与会人员对会议的大力支持，同时希望各位医务工作者及时关注中国产科医学的发展，共同为孕产妇的健康保驾护航。
        2019年11月8日-10日，近400余位产科同道参与“中华医学会杂志社指南与进展巡讲（产科）贵阳场”会议，大会通过主题演讲、专家答疑、实操培训等形式进行交流，聚焦产科重点、难点问题，详尽分析讲解了临床处理的新指南、新方法，推动学科发展和学术创新。在与会人员连绵不息的掌声中会议圆满落下帷幕，会期有限，传承无限，我们仍将携手并进，不断提高临床专业技术水平，为围产医学的繁荣与发展不懈努力，同时传承会议精神，不断规范及更新我科相关诊疗行为，为孕产妇的健康驾护航。期待与“指南巡讲”来年再聚！