小小一片药，治病少不了

张娜 聊城三院

　　患者，女性，78岁，主因“纳差、乏力伴恶心、呕吐2月”入院，2月前患者因纳差伴恶心、呕吐，伴上腹部疼痛、腹胀，伴周身乏力，无呕血、黑便，无腹泻，于当地诊所输液治疗(具体不详)，症状略减轻，后于高唐县人民医院住院治疗，给予抑酸、保护胃黏膜治疗，症状减轻后出院，出院后反复出现纳差、恶心、呕吐，于聊城市第二人民医院查上消化道钡餐示胃炎、食管裂孔疝，给予口服“泮托拉唑、依托必利” 治疗，效果不明显；再次于齐鲁医院就诊，查腹部CT示肝脏密度增高，不除外血色病，餐后胆囊，肝脏钙化灶。贫血三项正常，铁正常，除外血色病，考虑为胃炎，给予抑酸、保护 胃黏膜、促进胃动力治疗，效果欠佳，以致出现行走困难、生活不能自理，为求进一步治疗来我科。既往有“高血压病、冠心病 、心律失常”病史。查体:血压:98/50mmHg，精神差，双肺呼吸音粗，律不齐，各瓣膜未闻及异常杂音，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度浮肿。辅助检查：入院多次查血钠波动在124-129mmol/L，空血糖波动在4.3-5.0mmol/L，腹部超声示胆囊炎伴胆囊沉积物。入院后给予抑酸、保护胃黏膜、浓盐纠正电解质紊乱治疗，效果欠佳，仍有进食后恶心、呕吐。

　　什么原因导致患者长期恶心、呕吐？我们最常见的原因就是消化系统疾病，而该患者于多家医院就诊，应用了各种抑酸、保护胃粘膜、营养等药物，症状减轻不明显，仍有恶心、呕吐，且精神渐萎合并顽固性低钠血症，我们想到另一个原因：肾上腺皮质功能减退。完善患者肾上腺及甲状腺检查，查08：00皮质醇1.23ng/ml(4―24)，促肾上腺皮质激素3.01pg/mL(7―63)，甲功:游离三碘甲状腺原氨酸5.05pmol/L，游离甲状腺素13.0pmol/L，促甲状腺素11.3uIU/mL。明确了继发性肾上腺皮质功能减退及亚临床甲减的诊断！

　　肾上腺皮质功能减退症为糖皮质激素分泌不足引起的综合征，根据ACTH值分为原发性与继发性肾上腺皮质功能减退症，根据发病时间长短又分为急性与慢性肾上腺皮质功能减退症。结合该患者诊断要点为

1. 临床表现为易疲劳、乏力、恶心、呕吐、腹痛。查体有低血压，精神差，嗜睡，全身皮肤粘膜苍白。

2. 化验结果有血糖正常值偏低，顽固的低钠血症，基础皮质醇及ACTH值均偏低，且皮质醇≤3ug/dl，可确诊肾上腺皮质功能减退症，根据ACTH偏低考虑为继发性肾上腺皮质功能减退症。

3. 对于继发性肾上腺皮质功能减退症诊断金标准为胰岛素低血糖兴奋试验，考虑到患者年龄较大，低血糖兴奋试验风险较大，未能完成。

　　继发性肾上腺皮质功能减退症常见于垂体炎症、肿瘤、创伤、血管病变或垂体产后出血、脑膜炎后遗症等，该患者外院行颅脑CT可见缺血灶，患者无法完成垂体核磁检查。

　　治疗上给予补充糖皮质激素，如氢化可的松20mg 早1次或醋酸泼尼松5mg 早1次，而对于该患者同时合并亚临床甲状腺功能减退症，需要先补充糖皮质激素再补充甲状腺激素，给予上述治疗后患者精神日益渐好，饮食较前改善，恶心呕吐减轻，可缓慢活动。

　　患者出院一周后电话随访，患者精神好转，活动较前有力，可自行缓慢行走，饮食较前好转，未再出现恶心、呕吐，出院10天后门诊复查血钠恢复正常，患者及家属对治疗效果满意！

在内科张风芝主任的带领下，通过内科全体医护人员的努力最终为患者查明了病因，解除了病痛！

　　小小的一个腺体，威力如此强大！小小的一片药，却如此神通广大！内分泌系统疾病看不见、摸不着、非常抽象，但却表现多样，通过蛛丝马迹的线索总能找到问题的答案，这就是它的奥妙之处！

最后，请大家关注联合国糖尿病日，“防控糖尿病，保护你的家庭”，11月14日上午聊城市第三人民医院门诊大厅我们不见不散！