浅谈手指指端损伤修复的认识及心得体会

美友43922236

皮瓣

修复

再植

手术

感觉

离断

患者

游离

手指

左手

合肥经开外科医院手足外科一病区

【认识】
在创伤、显微、手外科临床一线工作过程中，经常会遇到手指末端（末节）损伤的患者，比例不在少数。手指指腹部有丰富的感觉和痛觉神经末梢，触觉小体每平方毫米高达50个，触觉极为敏锐，其特殊结构及作用，意义重大。试想自己用一个没有感觉的手指去完成日常的行为是多么“痛苦”、触摸物体体位感不强，触物感觉不精细（洗脸时感觉带个手套一样，键盘打字不敏捷等），生活注定失去了很多应有的“品质”。随着人们对生活品质的高层次追求，对“美”的卓越向往，末端损伤的修复越来越得到患者及医务工作者的重视，因此修复指端损伤有很重要意义！

【体会】
手指末端损伤较常见于：机器挤压、重物砸压、锐性切割、绳索旋转撕拉等，也偶见于人或动物咬伤。

　　尊重患者意愿的前提下，不同的伤情有不同的修复方式，大致可分以下几种：
一是指体离断且具备再植条件者，积极行断指再植术，特别是拇、示、中指；
二是拇指末端脱套伤或指端缺如特殊职业、要求较高者，可行手指再造术（游离足趾再造、踇甲瓣游离移植）；
三是局部组织缺如且骨外露（甲床缺如、指腹组织缺如、末端复合组织缺如），或指体离断远端无再植条件者，患者保留指体长度愿望强烈者，可行皮瓣覆盖创面术：游离皮瓣（游离腕横纹穿支皮瓣、尺动脉腕上穿支皮瓣、废弃手指剔骨皮瓣等）；

末节再植相对普通再植难度高，要求术者显微外科基本功扎实、心理素质过硬（耐心、恒心、信心），曾记得老师戏言：“小伙子等你能做成功500例末节再植，再给我说你会接指头………",所以那………你懂得………

近期临床中处理的几例手指末端缺损案例，与大家一起分享交流！

案例1

基本信息：余某某，男，58岁   职业:农民  
主述：外伤致右手中、环指疼痛、出血5小时余。
入院诊断：
右手开放性外伤
右手环指离断伤
右手中指末节复合组织缺损

右手中指远节指骨粗隆部骨折

案例2

基本信息：代某某，女，51岁   职业:工人

主述：外伤致左手示指疼痛、出血2小时余。

入院诊断：左手示指末节完全离断

案例3

基本信息：胡某某，男，47岁 职业:工人 
主述：切割伤致左手拇指疼痛、出血3小时。
入院诊断：左手拇指离断伤

案例4

基本信息：刘某，男，19岁  职业:无业 
主诉：挤压伤致左手疼痛、出血2小时余。
入院诊断：
左手开放性外伤
左手中指离断伤
左手示指皮肤挫裂伤

【几点思考】

我们积极探索并努力为患者修复，手术的目的是什么？
为了功能？
为了外观？
还是为了…？
当然可能会有个别老师会“直言不讳”——小手术没有太大意义，怎么修复都不影响大局。甚至有个别同事也会“不屑一顾”——我从来不做这类小手术（小皮瓣）…。
怎么去修复？
选择什么样的术式更恰当或者说更合适？
邻指皮瓣？指动脉？腹股沟？游离腕横纹？
完全肯定或完全否定都不合适，当然仁者见仁智者见智，智者见智嘛！
我们首先要尊重患者本人意愿，同时综合考虑：患者年龄、个人诉求、经济实力、身体健康条件、伤情、家人观点等，当然一味为了“手术而手术”就不在此次讨论范围内了…

【小结一下】
个人认为：
一是有条件再植修复的，一定再植，“病人不抛弃，我们就不能放弃”，特别是拇指，即便创面复杂，我们也要探查试试，毕竟还是“原配”的好；
二是由于工作特殊或要求较高患者（钢琴家、电脑文员等），可积极介绍行游离足趾再造、踇甲瓣游离移植；
三是对于保留长度要求皮瓣修复者，争取能重建或修复感觉；
总之原则：充分尊重患者意愿的基础上，能再植首先再植；要皮瓣修复，能简单不复杂，能近不远，争取有感觉；切忌为了手术而去手术，为了手术引导患者手术。
对于保留长度行皮瓣修复的术式，我个人较倾向于指动脉背侧穿支皮瓣修复创面，通过术后回访效果及患者反馈，我认为其有以下显著优点：
一是术后一定时期内可恢复良好的感觉，很多“两点辨别能力”可观；二是手术创伤相对小、不损伤主干血管、术程相对短（常规15-20分钟内皮瓣能切取完）；三是病人康复时间快，不需要二次断蒂术，常规2周拆线出院；四是综合费用相对低。
不足：操作要领掌握不娴熟者，皮瓣容易“翻船”,或者”阴阳脸”——即所谓的赖死不活。
指动脉皮瓣优点：抗感染能力强、血运丰富、有感觉；不足：牺牲主干血供损伤大、个别人冬天感觉指体较健侧凉。
邻指皮瓣优点：质地好，抗感染能力强、损伤小、易切取；不足：手术周期略长二次断蒂，感觉差。
腹股沟皮瓣优点：抗感染能力超强、易切取、供区隐蔽；不足：皮瓣质地差、需要多次手术（断蒂、去脂修复）、感觉差。
游离腕横纹皮瓣优点：手指相对无再次创伤、质地好、病程短、感觉恢复一般（携带神经）；不足：手术时间长、风险略高、供区创伤大（个别至腕部功能障碍）、感觉恢复差（不携带神经）。
由于才疏学浅、经验不足、片面之言及体会，不足之处敬请各位老师及同道“猛烈“批评指正。

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