慢性颈内动脉闭塞复合手术再通一例

神外团队—滨州刘洪恩

患者，61岁，女性，头晕、左侧肢体活动不灵入院。颅脑MR提示，右侧分水岭区散在脑梗塞，右侧颈内动脉闭塞。稳定后行全脑血管造影提示，右侧颈内动脉岩骨段以下长段闭塞。考虑患者为慢性颈内动脉闭塞。 患者年龄不大，既往有TIA病史；存在血流动力学障碍；颈内动脉起始部可见“鼠尾征”，考虑为近期闭塞；闭塞段在岩骨段以下。所以，建议行颈内动脉闭塞开通手术。首选CEA，术中联合使用取栓球囊导管拉栓。 术中首先暴露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，由于分叉位于颈3椎体水平，尽量向上暴露颈内动脉，到达舌下神经平面。可触及颈内动脉起始部坚硬斑块，颈内动脉起始部可见暗红色血栓。切开颈内动脉及颈总动脉，切除斑块及部分血栓，无反向血流。微导丝携Forgarty球囊导管通过血栓，到达颈内动脉远段，微量造影提示，导管位于真腔，远侧血管显影良好。 再次确定球囊导管位置，充盈球囊，缓慢拉出，可见细长血栓拉出，反向血流明显。放一会血吧，栓子都跑出来吧。 切除斑块+拉出血栓！ 术后造影，血管再通良好。

        颈内动脉闭塞（ internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO），有短暂性脑缺血发作或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。

        指征推荐：

       （1）有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益。

       （2）CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等。
       （3）闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者的成功率低、并发症多、远期再闭塞率高，不建议尝试血管再通。
       （4）无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通。
       （5）闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。

        手术方式：

       （1）颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓。
      （2）术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议行单纯介入治疗。
       （3）CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长节段闭塞可考虑杂交手术或单纯介入。
       （4）术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。