吞咽障碍误吸性肺炎一病例分享

郑大一附院北院区康复医学科

       肖女士今年51岁，16天前因“脑出血”导致吞咽困难、留置鼻饲、肺部感染、间断发热、四支运动不利、体重下降约5.5Kg。短短10余天肖女士已经面黄肌瘦，形容枯槁，认不清家里人，说不出整句话，家属心急如焚，几经辗转慕名来到我科。
       入院后曾主任带领多个小组对肖女士进行了全面评估，叮嘱管床大夫，当务之急是快速纠正营养不良、治疗肺部感染，结合病情为她制定了IOE营养支持、神经阻滞、吞咽训练、言语训练、运动训练为主的全面康复方案，肖女士在我科开始了系统的康复治疗。

肺部影像

头颅影像

       经治2周肖女士的进步突飞猛进，吞咽功能恢复，不仅经口进食不在话下，还可以正常交流，日常生活自理，步行能力恢复。家属看到肖女士日新月异的变化，喜不自胜，不停地夸赞来对地方了。

出院饮水

出院饮食

链接——误吸

       误吸： 指进食(或非进食)时在吞咽过程中有数量不一的液体或固体食物进入到声门以下，严重者可引起致命性的下呼吸道感染或气道堵塞，甚至窒息而死亡。误吸是鼻饲患者出现的严重并发症之一，发生率高达5.7%，长期鼻饲患者因误吸导致吸入性肺炎的发生率为76%，误吸导致急性呼吸窘迫综合征的致死率为40% ～50% 。误吸分为显性误吸和隐匿性误吸。
       显性误吸指误吸发生后，患者即刻出现刺激性呛咳、气急甚至发绀、窒息等表现，继而发生急性支气管炎、支气管哮喘、吸人性肺炎等并发症，气管切开术的患者从气管切开口处咳出胃内容物及食物也属显性误吸。
       隐匿性误吸：指咳嗽反射通路受损或迟钝，在发生少量或微量误吸时，患者当时没有刺激性呛咳、气急等症状，但长期反复发生隐性误吸可导致慢性咳嗽、复发性咽喉炎、支气管炎、肺间质纤维化等病症。大约有50%～70%误吸患者属于此类 。
       误吸阳性判断指标：鼻饲过程中发生呛咳、憋喘、呼吸加快、口唇紫绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物、鼻饲后2h吸痰发现痰液中有鼻饲液残留物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化。

       误吸的危险因素有很多：包括生理性、病理性及医源性因素，详见下表：

　　误吸可导致误吸性肺炎，特别是隐性误吸,由于其没有立刻表现出明显的症状(如呛咳)而容易被经验少的医护人员忽视,从而造成严重后果。流行病学调查显示,误吸性肺炎的发病率随着年龄的增加而增加,75岁以上老年人误吸性肺炎的发病率是60岁以下老年人发病率的6倍,并且随着年龄的增加,其死亡率也随之增加,约为20%~65%。误吸性肺炎不但延长了病患的住院时间、恶化了疾病的转归,而且纵容了抗生素的滥用,严重增加了医疗资源的浪费。
　　误吸的预防与治疗
       预防
       1.保持呼吸道通畅，及时清理口内、呼吸道分泌物及痰液；病情稳定后积极拔管准备，符合拔管指征应及时拔除气管套管；
       2.尽量减少使用镇静剂和安眠药；
       3.口腔卫生不佳，容易吸入污染的口腔分泌物；建议每餐进食前后进行口腔护理；
       4.管饲进食时食物温度保持在37～40℃，避免冷食物刺激引起胃痉挛造成呕吐误吸；
       5.进食前半小时避免剧烈运动,进食时直立坐位（躯干保持90°）床头摇起至少30°；进食后不宜立即平卧，应保持坐位或半坐位至少30分钟；

       6.空腹时或进食前进行吸痰、拍背、翻身、口护、气管切开处换药、处理二便等操作，进食后1小时内尽量避免以上操作，以防刺激引发呕吐、胃内容物反流、误吸；
       7.吞咽器官功能训练
       1）通过呼吸训练可提高患者气流控制能力、增强咳嗽反射能力、改善呼吸肌肉力量,进一步增强患者进食安全性。
       2）声带闭合、喉上抬练习声门的关闭是防止误吸的一项重要措施。当声门不能关闭时,误吸的危险性增加，可通过以下方法练习：
       持续延长发声的时间并保持音质持续一致,增强声门闭合功能；练习发元音韵母“a”,尽量发长音,重复数次,然后屏气 5秒后咳嗽；坚持用不同的音调发声；LSVT( Lee Silverman training)声音治疗即进行持续的元音发声,逐渐拉长,增强声带的开闭功能；屏气发声运动使患者双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等固定胸廓,吸气后屏气,之后突然声门大开,呼气发声,该方法除了能训练声门的闭锁功能,还能强化软腭的肌力,也能去除残留在咽部的食物；声门开闭训练经鼻孔深吸气,关唇屏气5秒,然后做清嗓动作。
       8.咽肌训练
       假声训练；发“h”“a”“w”“k”音,最后“k”加重发声,反复训练；持续发“k”音数秒,可明显激活上咽缩肌；反复吞咽或者重复吞咽；用力吞咽。

       9.喂食指导
       有监护人在场或他人喂食；检查口腔是否食物残留；改变食物形态，尽量稠厚流质进食。食物放在口中不同位置。例如，如果左侧面部无力，食物可能被放置在嘴的右侧。调整喂食速度和每次喂食物的大小，避免强迫喂食。
       10.营养支持：拔除留置鼻饲；经口进食安全之前禁止经口进食，无禁忌症应首选间歇经口至食管管饲法进行肠内营养和支持。
       11.窒息的处理：当发现患者发生严重的呼吸道堵塞的情况时，最有效的急救方式是海姆立克急救法：救护者站在受害者身后，从背后抱住其腹部，双臂围环其腰腹部，一手握拳，拳心向内按压于患者的肚脐和肋骨之间的部位；另一手成掌捂按在拳头之上，双手急速用力向里向上挤压，反复实施，直至阻塞物吐出为止。如果患者是三岁以下的孩子，处理方式应该是马上把孩子抱起来，一只手捏住孩子颧骨两侧，手臂贴着孩子的前胸，另一只手按住孩子后颈部，让其脸朝下，趴在救护人膝盖上。在孩子背上拍1-5次，并观察孩子是否将异物吐出。

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