远外侧入路的前世今生

与狼共舞

         自从参加神经外科临床工作，就知道有远外侧入路（far lateral approach，FLA），在工作和学习期间也一直努力学习该入路的相关知识，相关著作、文献也有该入路的各种暴露和演变介绍，但是依然没弄明白。什么叫远外侧入路，甚至极远外侧入路（extreme lateral approach，ELA），远外侧的“远”到底有多远？远到哪里？这些入路之间又有什么异同？它们的解剖学核心是什么？核心技术环节又是什么？该入路的适应症是什么？针对这一系列问题，做以下简单的整理，供大家参考学习、批评、指正。

        学习任何一个手术入路，首先了解它的历史介绍以及演变过程，才能很好的掌握该入路的初忠和技术核心。早在上世纪70年代，据相关文献，当时的大师级人物Kempe、Drake、Seeger、Hakuba等人的手术图谱（图1），通过枕下后正中入路、单侧枕下入路同时切除C1部分后弓处理椎、小脑后下动脉动脉瘤手术。在这些手术入路中，可以看到远外侧的雏形，但是尚未形成远外侧入路这个手术入路的概念。只是将这些入路轻描淡写地描述为常规的枕下后正中入路、单侧枕下外侧入路等，同时合并了C1后弓的切除术，也仅简单描述。

       直到1986年，Heros第一次正经地描述了远外侧这一手术入路，明确描述了这一入路切除枕大孔区骨头后缘外侧直至远至髁窝，以及枕髁后方，椎动脉入硬膜的上、后方。这就形成了远外侧的最初定义，同时也回答了远外侧的“远”到底有多远。从该定义描述来看，远外侧入路与乙状窦后入路开颅时的乙状窦后缘没关系，而是着眼于更低的枕大孔区，专指枕大孔后缘的开放，不能像常规后正中入路那样“够用就好”，而是要“远”至枕髁（occipital condyle，OC）、髁窝（condylar fossa，CF）和VA入硬膜处。从这个手术描述说明该入路并非为乙状窦后入路的简单向下扩展，而是视角从下外侧暴露枕大孔腹侧区域，而乙状窦后入路的暴露是从外上方越过后组颅神经暴露CPA区，再向前外侧靠经迷路、颞前等入路都难于暴露枕大孔区结构。这手术描述，术中是否切除C1后弓，并不形成远外侧入路定义的一部分，而是更着重强调远至枕髁的暴露（后文再次论述）。此后，这枕骨后缘的暴露范围使用远外侧入路来命名得于广泛应用（图2）。

        自从1986年远外侧入路定义提出之后至2000年前后，该领域手术涌现出了不少大师级人物。围绕着枕髁、磨除枕髁、经髁旁等手术扩展，以及椎动脉移位等形成各种扩大化的入路。为了很好的理解远外侧入路，先简单复习一下枕大孔区、寰椎的骨性结构。

　　枕大孔位于枕骨内，枕骨包括三部分：磷部，基底部（中下斜坡），髁部（condylar part）。髁部是远外侧入路重点理解的骨性结构之一。枕髁（occipital condyle，OC）由髁部外表面突出，与寰椎上关节面形成关节，枕髁位于枕大孔前半外侧，曾稍长卵圆形，其长轴指向前内。舌下神经管位于枕髁上方，从后颅窝内指向前外侧，内有舌下神经痛过，在解剖结构上，舌下神经管与正中矢状面大约成45度角。枕髁长轴平均长度为21mm。

髁窝（condylar fossa，CF）为枕髁后外侧方的一个凹陷，通常有孔形成，称为髁后管（posterior condylar canal），有导静脉穿过，连接椎静脉丛和乙状窦。颈静脉突（jugular process，JP）为一个四边形骨瓣，从枕髁的后半部分向外侧延伸，形成颈静脉孔的后界。颈静脉孔（jugular foramen，JF）位于枕髁前半的外侧略上，后界为颈静脉突，前界和上界为颞骨岩部的颈静脉窝。在此颈静脉孔结构不做具体论述（图3，4，5）。

　　寰椎为第一颈椎，与其他颈椎外形不同，呈环状，没有椎体和棘突。前后弓把两侧块连接起来，两侧块上下各有关节面，上关节面与枕髁形成关节，下关节面与枢椎的上关节面形成关节。两侧块向外侧延伸形成横突，横突孔位于侧块与横突之间，内有椎动脉瘤穿过，椎动脉穿出该横突孔直向后内侧拐弯，沿着椎动脉沟向内侧行走至距离后弓中点约1.5cm拐向上内侧，穿入硬膜（图6，7）。

　　话题回到讨论远外侧入路上来，自从远外侧入路定义的提出，从探索到成熟，这期间产生了很多派系，均围绕着枕髁不同程度的暴露枕大孔腹侧部，比如Seeger、Bertalanffy、Koos、Sekhar、sen等大师。其中Sekhar和Sen两位大师在George的“lateral approach”的基础上，取长补短，逐步完善，提出了另一个入路名称“极外侧入路”（extreme lateral approach，ELA）。  从体位、皮肤切口、肌肉牵开、VA的处理、骨质磨除、硬膜切开等各个方面，均体现了异于FLA的更为侧方的手术视角。其中，C形或倒U形皮肤切口以随时联合乙状窦前入路和枕颈融合术并减少直切口的脑脊液漏问题、肌肉从FLA的向外下方牵开改为向后内侧牵开以避免更外侧视野的阻挡、枕下小骨窗开颅以保证可能的枕颈融合术、环绕VA的硬膜切开联合C1横突孔开放以实现VA从C2至硬膜内的全程移位，均极具特色。其骨质切除范围包括乳突后部直至显露面神经乳突段、JP、CF、尽可能多的JT、根据病变来定的后1/3至全部的OC+C1上关节面（强调经髁就必须同时磨除OC和C1上关节面），并必要时不惜结扎牺牲乙状窦（图8）。当然，这样的入路创伤范围从如今提倡微创手术来看，显然是太过于激进。

　　远外侧入路经过上世纪末开创、探索，各派系激进、改良、完善等扩展入路后，到上世纪90年代末趋于成熟。最为代表的，也是大家所熟知的Rhoton体系。他将Heros的初版FLA作为基础型，根据骨质磨除区域分为3种扩展变异：经髁（transcondylar）、髁上（supracondylar）、髁旁（paracondylar）。经髁扩展又进一步分为部分经枕髁、部分经枕髁+C1上关节面和广泛地经枕髁+C1上关节面；髁上扩展进一步分为髁上暴露舌下神经管病变的入路、髁上围绕舌下神经管上下直至斜坡的入路、髁上磨除颈静脉突以解除视野阻挡；髁旁扩展，在Rhoton的体系内，从严格意义上来说，并不属于处理枕大孔腹侧区域的外侧入路范畴，而是通过磨除颈静脉突，甚至磨除乳突后部来到达颈静脉孔区后部，属于颈静脉孔区入路的范畴（图9，10，11）。根据Rhoton体系，简单总结一下四个入路：

1.基础远外侧入路：切除枕大孔区骨头后缘外侧直至远至髁窝，以及枕髁后方，椎动脉入硬膜的上、后方，切除半个寰椎后弓。在此基础上，扩展出以下三个入路。

2.远外侧经髁入路：在基础远外侧基础上，磨除部分枕髁骨质，增加外侧更多视角，暴露枕大孔腹侧更大区域。

3.远外侧经髁上入路：在基础远外侧基础上，经过枕髁上方区域，在舌下神经管上下暴露枕大孔腹侧区域。

4.远外侧经髁旁入路：髁旁入路在基础远外侧基础上，更靠外侧暴露枕髁后半外侧的颈静脉突，并磨除，到达颈静脉孔后部，面神经后方。此入路并非向延颈交接延伸，而是更靠外侧暴露乳突后下。

　　对于枕大孔区前外侧生长的某些肿瘤，不需要磨除枕髁的基础远外侧入路就足够暴露手术范围。对于延颈交界往椎管腹侧生长的肿瘤，更多的可能咬出寰椎后弓，枢椎棘突以获得充分的暴露。在基础远外侧基础上，经髁，髁上入路不同程度枕髁的磨除，可以增加获得枕大孔腹侧的暴露。随着内镜技术发展和技术成熟，对于远外侧难于暴露的枕大孔腹侧硬膜外肿瘤，一般不采用激进、创伤大的远外侧开颅手术，而选择内颈颈口咽部手术获得更充分的暴露和切除。

最后总结：

1.经过以上讨论，什么叫远外侧入路显而易见远（远外侧入路，也叫基础远外侧：切除枕大孔区骨头后缘外侧直至远至髁窝，以及枕髁后方，椎动脉入硬膜的上、后方，切除半个寰椎后弓）。远外侧入路最本质的是围绕枕髁以及是否需要磨除、磨除程度多少来达到枕大孔腹侧、颈静脉孔内不同程度的暴露。对于延颈交界腹侧，往椎管生长的病变，可往后下延伸切除寰椎后弓以及枢椎棘突以获得充分的暴露。

2.远外侧入路适应症：椎基底动脉动脉瘤、血管畸形，小脑后下动脉瘤等；中下斜坡、枕大孔腹侧、延颈交界病变；颈静脉孔区病变。

说明：本文收集相关的书籍和资料，做此简单的整理，不做任何投稿，仅供大家参考学习，敬请批评指正。