贵州遵义播州供电局”7·25”变电检修人员触电死亡事故报告

滴血长鸣

开关柜

柜内

变电站

挡板

团坪线

安全

事故

西坪

供电局

母线

学习内容如下

一、事件基本情况

2019年7月25日，贵州电网公司遵义播州供电局一名变电检修人员，在35kV西坪变电站进行抢修作业时触电死亡。

二、事件发生经过

7月23日，遵义播州供电局所属35kV西坪变进线故障跳闸，经运行人员检查发现35kVⅠ段母线PT间隔故障。

7月24日，变电管理所安排了PT抢修工作，运行人员完成相应停电操作及布置安全措施。此时，在35kVⅠ段母线PT柜旁的35kV团坪线305开关柜间隔内，因35kV团坪线带站用变供电，故305开关柜内的进线触头带电。

7月25日，播州供电局变电管理所检修班周某（死者，31岁，工作负责人）带领4名施工安装单位人员（贵州金辉隆电力科技有限公司）进行故障PT穿柜绝缘套管更换及柜内清扫工作。

7月25日14时17分左右，工作班组在更换PT穿柜套管和完成耐压试验后，工作负责人周某发现PT柜内挡板卡涩，于是走至相邻带电的团坪线305开关柜前，并弯腰进入柜体内，随后发生了人身触电。

事故发生后，公司成立了“7.25”事故调查组，初步总结分析了事故直接原因和暴露问题。

三、事件直接原因

工作负责人违反安全规程，随意扩大工作范围，本应认真履行监护职责，却在无人监护、未判明团坪线305开关柜内是否带电的情况下，冒险进入柜体内部，用手触及挡板，发生触电。

四、事件暴露问题

一是工作许可人违反安全规程。在母线停电操作项目未完成、安全措施布置未完成的情况下，就向工作负责人进行安全交底，办理许可手续；团坪线305开关本体拉出后，柜门仍然开启，未装设安全遮栏围栏防止人员误入。

二是变电站倒闸操作违章突出。操作中出现了较多不按票操作、操作时无人监护、无唱票复诵、操作顺序错误等情况。现场工作纪律涣散，工作人员不穿工作服、不戴安全帽、在高压室内抽烟，司机、保安人员直接参与工作。

三是变电站安全围栏遮栏配置不足、不规范。该站无硬栅栏或屏蔽作用较强的围栏，仅配置了简单的警示条；部分标识牌错误，不符合安规要求。

四是设备缺陷体外循环，未有效闭环管理。西坪变电站投运两年多以来，设备运维缺陷仅记录了6项，有关柜门卡涩无法正常打开、柜内活动挡板不能可靠封闭等安全缺陷，均未纳入信息系统进行管理，部分缺陷的消缺时间、验收情况均无记录。

五是35kV柜式设备质量问题严重。2017年2月，该站35kV设备刚投产1个多月，就发生故障烧损，因产品存在严重缺陷，以致全部整体更换；2018年9月、2019年7月，35kV的PT避雷器两次出现对挡板放电的相同故障。“7.25”事故当日，还出现了开关前柜门无法正常开启、柜内触头活动挡板无法闭合的缺陷。

六是设备选型与批复意见、设备采购技术标准不相符合。在设计批复中，明确35V开关柜采用中置式开关柜，实际建设中采用的是落地式开关柜；母线PT柜内元件间绝缘净距低于规程要求，柜内避雷器顶盖与挡板的距离仅7.3cm，不满足35kV电压等级绝缘裕度30cm的要求。

七是反事故技术措施未得到严格执行。2015年，公司下达了“35kV变电站禁止采用箱式变电站”的反措要求，35kV西坪站虽为2013年项目但2017年1月才投运，仍然采用35kV箱式变电站典型设计。该站35kV高压室通道狭窄，前通道开关柜门开启后仅余30厘米间隙，后通道最窄处也只有30厘米间隙，人员无法通行，开关本体转运困难。

八是安全生产责任落实不到位。事故单位部分领导人员、管理人员、作业人员未严格履行安全生产岗位职责，未深刻汲取类似事故教训，安全生产保障、监督和支撑体系未有效发挥作用，专业管理缺失，习惯性违章多发频发。