<h3>19世纪末Victor Horsley首先提出用去骨瓣减压术治疗颅内压增高症；欧洲的Kocher和美国Cushing将其推广，去骨瓣减压术已经成为顽固性高颅压的重型颅脑损伤及弥漫性脑肿胀患者的公认治疗手段。</h3> <h3>理想的去骨瓣减压术应该是有效释放压力梯度，有效降低颅内压，脑组织很快复位；同时避免减压不充分,脑组织坎钝,静脉回流受阻！</h3> <h1><b> 适应症</b></h1><h3> 药物治疗无效伴弥漫性或局限性脑水肿、或多处脑挫裂伤的创伤性脑损伤;</h3><h3> 已出现严重脑水肿及占位效应的大面积脑梗塞;</h3><h3> 有创颅内压大于>30mmHg持续30分钟；</h3> <h3>禁忌症</h3><h3>生命体征不稳定，严重的肝肾功能不全；严重凝血功能障碍等！</h3> <h3>去骨瓣减压到底如何减压有效？不恰当的减压反而有害！尤其要注意压力梯度的问题.</h3> <h3>减压范围要充分，指南要求骨瓣直径12－15cm，边缘骨窗与颅底水平；在减压过程中不要将硬膜切开长度过长，这样可以避免脑组织急性膨出的灾难性后果。作者在早期手术中遇到过上述尴尬！之后通过梯度减压，即将硬脑膜在不同层面和同一层面的不同部位剪开长约2cm切口，此时硬膜下血肿从切口逐渐溢出，最后硬脑膜成渔网状，硬脑膜的凸面面积增加，脑组织压力逐渐降低！通过手指触摸硬脑膜感受压力结合观察硬膜切口内动静脉灌注判断是否需要继续梯度减压，当然压力明显降低时没有必要进一步梯度减压。充分的梯度减压，脑组织不会进一步膨出，此时根据需要充分打开硬膜。</h3> <h3>判断减压效果的方法，最简单有效的方法就是从硬膜外触摸硬脑膜张力，但这种方法缺乏统一标准，与主刀医生经验有很大关系；另一种方法从切口观察脑组织动静脉充盈情况，动静脉充盈良好提示梯度减压有效！充盈不良提示脑灌注明显下降甚至无脑组织灌注，此时在继续硬脑膜梯度减压时要格外注意，可能要发生再灌注损伤，这种情况下恶性脑膨出发生率极高！梯度减压说到底是逐渐增加硬脑膜的面积从而增加颅腔体积，控制脑组织过度肿胀，这种方法在严重颅高压术中意义重大，能明显降低死亡率。</h3> <h3>图为梯度减压后脑组织灌注良好</h3><h3>下图为蛛网膜下腔出血，脑灌注不良静脉回流受阻，提示颅内压很高！</h3> <h1><b>去骨瓣减压形式</b></h1><h3>额颞顶枕骨去骨瓣减压和冠状瓣减压</h3> <h3>这是Sss的血管解剖，可以看出颅内增高时减压区上引流静脉张力增高，血流缓慢，Sss被卡压在骨窗边缘进一步加重静脉回流缓慢。</h3> <h3>冠状瓣减压时要慎重，由于额叶存在上引流静脉和矢状窦，静脉与骨窗边缘接触或牵拉时容易闭塞，往往出现迟发性的静脉性梗死！而额颞顶枕部的LDC不存在这样的问题！因此只有双侧额叶病变引起的颅高压时才考虑冠状瓣减压！</h3> <h3>减压形式的选择需要考虑以下因素:病因，外伤和脑膜脑炎缺,血缺氧脑病往往弥漫性脑肿胀，选择额颞顶枕的LDC是合理的。基底节区脑出血往往引起局灶性脑水肿，即使脑疝大多情况下不需要去骨瓣。病变部位，双侧额叶病变时需要冠状瓣减压；</h3> <h3>注意手术前后脑干形态环池变化及骨窗与颅底关系。</h3> <h3>环池是沟通幕上幕下的唯一通道，是脑脊液流出道！在手术指证和手术效果评价方面有重要作用！</h3> <h3>冠状瓣减压术后出现静脉性梗死</h3> <h3>总结 LDC尽管存在一些并发症和后期需要颅骨修补，但仍为治疗严重颅高压最有效的方法；充分的减压是减少神经损伤的必要条件，损伤颅骨总比损伤神经元有意义；在减压过程中注意梯度减压，不可冒然剪开硬脑膜造成恶性脑膨出。</h3> <h3>南阳南石医院在脑血管疾病诊疗方面综合实力全国前列，为南阳人民提供真诚服务！</h3><h3> 南石医院重症医学科是南阳最早建立的同类科室，经多年发展，抢救成功率高，人才队伍完善，能为患者提供内科外科兼治的一条龙服务！ 24小时热线：63568 8913</h3>