心血管病医院神经介入中心Y形支架辅助栓塞基底动脉尖巨大动脉瘤一例

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支架

动脉瘤

动脉

双侧

栓塞

患者

治疗

基底

手术

技术

患者女性，71岁，主因突发意识障碍8小时入院。入院后患者病情危重，神志浅---中昏迷，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝，肢体肌力0-1级，病理征（+）。急查头颅CT示：蛛网膜下腔出血。HH分级4级。

头部CT可见广泛蛛网膜下腔出血，伴脑积水形成，高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血。

因患者病情危重，目前为HH分级4级病人，按常规流程应先给予相关脱水降颅压，缓解血管痉挛等对症治疗，待病情稳定有所好转后再行脑血管造影等检查。但患者在CT检查完半小时后突然出现双侧瞳孔变大约4.0mm，立即给予强力脱水后，瞳孔恢复至来院时状态。考虑脑血管痉挛可能性大，但不能除外颅内再次出血。

如此短时间内患者病情即出现再次加重，往往预示着预后极差。那下一步该怎么办呢？😰继续保守治疗？那样的话很多外科治疗措施无法跟进，患者肯定是保不住了😞；急诊造影+手术？这或许是唯一可以挽救患者的办法了………没办法，只能是放手一搏了😡💪

和家属充分沟通后，好在家属也非常理解并同意手术……

全麻状态进行脑血管造影，明确病变为基底动脉尖动脉瘤

动脉瘤体积较大…直径超过了一公分，瘤颈为宽颈，且累及双侧大脑后动脉，而前循环造影提示后交通动脉不开放……那么治疗策略出来了：

1.基底动脉尖动脉瘤首选介入栓塞治疗（开颅夹闭难度大小暂且不说，患者也不一定能耐受开颅手术），需要支架辅助栓塞动脉瘤，且必须要保护好双侧大脑后动脉。

2.此动脉瘤类型属于“T型”动脉瘤（后文有关于基底动脉尖动脉瘤的分型介绍），微导丝超选那一侧大脑后动脉都不容易😂，一不小心很容易引起动脉瘤破裂出血…

看来只能迎难而上了……

为保护双侧大脑后动脉血流不受影响，支架选择Y形支架辅助栓塞。Y形支架一般分为两类型：1.平行Y形支架 2.交叉Y形支架。本例选用两枚SAB4-20支架进行平行Y形支架放置，主要考虑操作的便利性及支架脱入瘤腔内等风险。

交叉Y形支架

平行Y形支架

好在功夫不负有心人，努力没有白费，终于顺利的将各微导管安全送到位了☺

（三根微导管分别于两根导引导管中走行。具体操作：穿刺双侧股动脉，一侧导引导管置于右侧椎动脉内，管内走行Rebar-18支架微导管；另一导引导管置于左侧椎动脉内，管内走行Rebar-18支架微导管及Echelon-10弹簧圈微导管）

接下来就相对简单了，弹簧圈成篮，依次释放支架，继续致密填塞

栓塞完毕，瘤内可见造影剂滞留，双侧大脑后动脉均正常显影，基底动脉内血流通畅，手术总算顺利结束……☺

术后重建，可见支架打开良好

手术结束后患者病情尚稳定，返回病房后给予侧脑室穿刺引流等各种治疗措施，希望大家的努力可以将患者抢救回来……🙏🙏🙏

术者：蒯东 水新俊 柴开君

最后，关于基底动脉尖动脉瘤的一些总结和回顾

1.累及基底动脉的未破裂动脉瘤可能会表现为:头痛、头晕、肢体无力、抽搐、意识障碍等症状,大多在进一步的影像学检查中发现这些病变。当动脉瘤破裂时,可以出现典型的

SAH的症状和体征,如:突发的剧烈头痛、意识丧失、脑膜刺激征、局灶性神经功能缺损等。

此外,有些患者也可能会表现为“前哨出血”引起的持续多天的轻微头痛。

2.治疗方法

(1)保守治疗

对有症状和(或)体积较大的未破裂动脉瘤可选择手术干预。当病变破裂时,应该尽早

治疗,除非患者的临床情况不适合积极手术干预时可选择保守治疗,保守主要措施包括:止

血、控制血压、镇静、保持大便通畅、适当给予脱水剂。

(2)手术治疗

基底动脉分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%,一旦破裂,病死率及致残率高达26%

由于位置较深,解剖复杂,显微外科手术夹闭可能造成丘脑穿支血管的损伤,近端血管也难

以控制,此部位动脉瘤一直是显微外科手术夹闭的难点。相比之下,血管内介入治疗具有

定的优势,是首选的治疗方法。

(3)血管内治疗

颅内支架和栓塞技术的持续进步(如:球囊辅助栓塞技术、单支架辅助栓塞技术)已经

极大地提高了治疗颅内复杂动脉瘤的能力。然而,在治疗一些特别宽颈的分又部动脉瘤,尤

其是动脉瘤基底部直接累及双侧P1,且双侧P1必须保留的情况下(如后交通动脉发育不良,或颈内动脉图塞,前循环需通过后交通动脉逆向供血),当球囊技术和单支架辅助技术均

难以施行时,可采用经后交通动脉和同侧P,横越瘤颈,将支架远端释放于对侧P,支架近

端释放于同侧P1,从而保护双侧P,缺点是路径较长,且需要后交通动脉发育较好,临床更

为普遍使用的是经推动脉的Y形支架技术。Y形支架技术主要包括交叉Y形和平行Y形

支架技术。

3.可能的并发症

围手术期出血、血栓栓塞并发症、穿支事件、动脉瘤复发。不良预后相关的因素:入院

时的 Hunt-Hess分级、出血量大、高龄、脑积水、血管痉挛引起的神经系统并发症、全身性并

发症、感染、心血管疾患等都可能导致预后不良。

4.策略选择及实施要点

基底动脉尖分叉部包括3种解剖结构:“Y”形、“T”形和“箭头(↑)”状结构,“Y”形结构

的分支最容易超选,“箭头(↑)”状结构最难超选

当动脉瘤主要累及1支分支血管时,可以使用单支架或单纯栓塞技术来完成。但是,对

于同时累及2个分支的宽颈动脉瘤来说,仅使用单支架或平行球囊技术有时是难以完成的

为了同时保护2个分支,采用Y形支架技术是一个选择。

传统上,完成Y形支架技术时,第1个支架会选择开环的 Neuroform支架。但是,我们

的经验也表明,第1个支架选择闭环的 Enterprise支架也可以顺利完成该技术。目前,文献

报道完成Y形支架技术可以选择2个开环的 Neuroform、2个闭环的 Enterprise、2个

Solitaire aB、2个编织闭环的 L VIS Jr。而且,双开环的支架、双闭环的支架或开环十闭环的

组合都可以完成Y形支架技术。

我院神经介入中心竭诚为广大患者提供先进的技术和优质的服务，解除患者病痛，全院医护人员24小时坚守岗位，为患者的生命健康提供全方位的守护！

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