十八项核心制度要点分析

李刚

一、首诊负责制度<h1>（一）定义</h1>       指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。 （二）基本要求 1、患者首次就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。2、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因挂号、交费等手续延误抢救时机。3、首诊医师抢救急、危、重症患者，在患者病情稳定之前不得转院；对需要转院而病情允许转院的患者，须由经治医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中风险及注意事项、护送等均须作好知情告知和妥善安排。4、首诊医师应对患者的去向或转归进行登记备查。 二、三级查房制度（一）定义        指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。 （二）基本要求 1、三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2、严格明确查房周期。住院医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 三、会诊制度（一）定义 　　会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。 （二）基本要求 1、按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。2、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。 四、分级护理制度（一）定义 　　指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。 （二）基本要求 1、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。2、患者护理级别应当明确标识。 五、值班和交接班制度（一）定义 　　指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。 （二）基本要求  1、本院实行医院总值班制度，医院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。2、各级值班人员应当确保通讯畅通。3、急危重患者、当天新入院、手术患者手术当日必须床旁交班，并且将交接内容记入交班本，交接班医师执行双签字。4、值班医师不得擅自离开科室，护士报告患者病情变化需要处置时，必须立即前往视诊。休息时应当在指定的地点休息。如因工作需要暂时离开时，必须向值班护士说明去向，保持电话畅通，以便随时联系。5、交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。 六、疑难病例讨论制度（一）定义 　　指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。 （二）基本要求 1、医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。2、疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。 3、医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。 4、参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。 七、急危重患者抢救制度（一）定义 　　指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。 （二）基本要求 1、临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。2、抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 八、术前讨论制度 （一）定义 　　指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。 （二）基本要求 1、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。2、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。3、术前讨论的结论应当记入病历。 九、死亡病例讨论制度 （一）定义 　　指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。 （二）基本要求 1、死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。2、死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。3、死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。4、医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。 十、查对制度 （一）定义 　　指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。 （二）基本要求 1、医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。2、每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。 十一、手术安全核查制度 （一）定义 　　指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求  1、手术安全核查：麻醉实施前由麻醉师主持、手术开始前由手术医师主持、患者离开手术室前由手术护士主持。2、《手术安全核查表》归入病历中保管。3、手术患者均应配戴腕带标识以便核查。 十二、手术分级管理制度 （一）定义 　　指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。 （二）基本要求 1、按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。2、建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。3、建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。4、每2年对手术医师分级授权进行再评估。 十三、新技术和新项目准入制度 （一）定义 　　指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。 （二）基本要求 1、开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。2、院级新技术、新项目须由科主任签署意见后报医务科审批、主管院长审核、医疗质量与安全管理委员会通过方可实施。3、拟开展的新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度，新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。 十四、危急值报告制度 （一）定义 　　指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。 （二）基本要求 1、建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。2、一般情况下根据医疗工作实际，每年对各项数值进行一次调整，特殊情况随时调整，外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，相关机构电话通知送检科室，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。3、出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。 十五、病历管理制度 （一）定义 　　指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。 （二）基本要求 1、医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，入院记录 24 小时，首次病程记录 8 小时，抢救记录即时或 6 小时内补记，术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录术后 24 小时，主刀术前查房记录术前 24 小时，术后 3 天内每天查房记录，出院（死亡）记录 24 小时，死亡讨论记录一周。2、出院病历一般在3个工作日内归档，死亡病历归档时间不超过7个工作日。 十六、抗菌药物分级管理制度 （一）定义 　　指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。 （二）基本要求  1、根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级（住院医师）、限制使用级（主治医师）与特殊使用级三级（主任、副主任医师）。2、建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。 十七、临床用血审核制度 （一）定义 　　指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。 （二）基本要求 1、1、预计单次用血量在800毫升以内，由主治医师以上人员在《临床用血申请单》上审签；2、单次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，上级医师签字，科室主任审批签字。 3、单次用血量超过1600毫升的，由主治医师以上人员提出申请，科室主任审核签字，报医务科审批备案。 4、临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。 十八、信息安全管理制度 （一）定义 　　指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。 （二）基本要求 1、院长是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。2、医疗机构应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。3、医疗机构应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。