叶天士活用真武汤医案赏析

蒋茂剑

叶天士乃清代名医，少承家学，精勤不倦，叶氏不仅是温病学的开山鼻祖，而且善于活用经方，亦是著名的伤寒学家。叶氏透悟仲景心法，据证化裁，最合经方意趣。读叶氏医案，衡能品其用经方化裁而出新意。兹就叶氏活用真武汤医案赏析如次。

一、治呕吐案

潘（十八），食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈，宜理胃阳，用仲景法。熟附子，半夏，姜汁，白粳米。又，泄浊阴，劫水饮，以安胃阳。服四日，腹胀吐水已减，知阳腑之阳，非通不阖，再宗仲景法。真武汤加人参。（《临证指南医案•呕吐》）

叶案赏析：真武汤临床所治病症的核心病机是少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦，临床见证多有阳虚兼夹水液代谢失调的客观表现。《素问•经脉别论篇》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”人体的水液代谢是个非常精密而复杂的过程，需要在肺、脾、胃、肾、三焦、大、小肠共同协调下才能实现并维持正常的“水精四布，五经并行”的正常生理状态。水液在体内升降出入，运行不息，全赖肾阳将水津蒸化为气，才能循三焦而达五脏六腑，四肢百骸。水津能在体内升降出入，需具备两个基本条件：一五脏的协同配合，二少阳三焦为其通路。肾阳虚衰，水液不化，滞于中焦，中焦不治则水留中脘，脾胃升降失司，胃气上逆则吐水液，寒水伤及胃阳则谷食不化，故吐不化米粒，延五年不愈，乃肾阳衰弱危及中阳明征，叶氏先用附子粳米汤，温阳降逆，待腹胀吐水已减，乃用真武汤加人参温补脾肾，通补胃阳，以利水液，助胃气降逆。“阳腑之阳，非通不阖”。真武汤中用辛热的附子以壮肾阳，肾命阳旺，则气化行而浊阴自利；用生姜温胃散水，白术运脾除湿，脾胃健运，则水有所制，生姜还可辛开肺气，启上闸以开水源；茯苓淡渗利水，通调三焦，导浊外出，用芍药通顺血脉，解除经隧挛急，调理肝的疏泄，开水液下行去路，加人参以益胃生津，如是则病水去而新水生，以复脾肾的生理功能，以达到治疗目的，充分体现了治病求本的精神。

二、治胁痛呕逆案

秦，五十一岁，脉沉微，少腹冲气，两胁胀痛呕逆。真武汤。（《叶天士先生方案真本》）

叶案赏析：少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦，既可影响脾胃通降，又可壅滞肝经，肝木疏泄失常，而见胁肋胀痛，少腹冲气之症。脉沉微为阳虚水盛之征。叶氏用真武汤正切中病机，充分体现了异病同治之精神。

三、治泄泻案

某，脾肾虚寒多泻。由秋冬不愈，春木已动，势必克土，腹满，小便不利，乃肿病之根。若不益火生土，日吃疲药，焉能却病。人参，白术，附子，生益智，菟丝子，茯苓。（《临证指南医案•肿胀》）

叶案赏析：《素问•灵兰秘典论》篇指出：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是人体内脏腑间的脂膜，是水液代谢的通道。张景岳讲：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”本案泄泻已历三季，据腹满、小便不利，叶氏辨为脾肾阳虚，水湿停聚，三焦气化失司，而致泄泻经久不愈。肾阳为五脏阳气根本，肾阳虚衰累及脾脏，故治以温补肾阳为要，遣真武汤去生姜、芍药，加人参，益智仁，菟丝子。生姜辛温发散，助脾胃开表，本案病机，乃下焦气化失司，故舍生姜；芍药酸寒入阴，恐其碍阳，故去之。另加益智仁、菟丝子增强温补脾肾，固摄止泻作用，加人参益气生津，益于病复。

四、治哮喘案

吴，气不归元，喘急跗肿，冷汗，足寒面赤，中焦痞结。先议通阳。熟附子，茯苓，生姜汁，生白芍。（《临证指南医案•喘》）

叶案赏析：少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，泛及高原，则见喘咳。叶氏据跗肿、冷汗、足寒面赤，辨为上热下寒，阴阳格拒，实乃中焦痞结， 气机升降逆乱。肺主气，司呼吸，肾主纳气，肾阳虚惫，中焦气滞，故喘急，且气不归元，气无所根。病机总属肾阳不足为本，痰饮犯肺为标，故急以通阳为先，用真武汤去白术以防甘守碍中，合方具温补肾阳，纳气归元， 逐痰化饮之功。叶氏认为附子不仅温阳，而且善于通阴。《叶天士先生方案真本》“戴徽州三十九岁” 案指出：“饮邪必以温药和之。”附子走而通阳，极为合理。真武汤附子配生姜，则有通阳逐饮之效。阐明了真武汤附子配生姜“通阳逐饮”的治法理论，至今仍有重要的临床指导意义。

真武汤出自《伤寒论》，原为少阴阳虚，水湿内停而设。其所体现的治法是温阳化气法。仲景以本方治疗阳虚误汗所致的发热，心下悸，头眩，身瞤动等症，范围尚较小，后世医家在临床运用中又不断扩展，叶氏发挥尤为精辟，叶氏以变通真武汤或附子粳米汤通补胃阳，助其降逆，谓“阳腑之阳，非通不阖”。叶氏阐明了真武汤以熟附配生姜，创“通阳逐饮”的治法理论，为后世痰饮、咳喘病的治疗开拓了新的思路。少阴为病，最易累及太阴，叶氏运用真武汤温扶肾阳，时刻顾护中宫阳气，此治重先天后天之法，乃为后世真武汤与理中丸合方治疗提供了经典范例，值得我们认真研习。