当烟雾病遇上急性大血管闭塞

傅建秋

62岁男性

右侧肢体无力31小时。

查体:神志清楚，双眼向左不全凝视，右上肢肌力4级，右下肢肌力3－级。

术前CTA:1、左侧颈内动脉起始部血栓？夹层？

2、双侧大脑中动脉M1主干显影不清:闭塞？

1，8F指引导置于左侧颈总动脉造影，提示左侧颈内动脉起始部充盈缺损，考虑血栓可能性大，远端闭塞，造影剂滞留

1，8F指引导管送至C1持续负压抽吸（此过程持续约3分钟），负压器内一直无血流，考虑指引导管口吸住血栓，保持负压将指引导管缓慢撤出体外，吸出0.8*2.0cm的暗红色质韧血栓。

造影:左侧颈内动脉起始部血栓消失，远端仍闭塞，造影剂流速缓慢且滞留

2，指引导管送至C1中段，微导丝（neuroscout）带微导管(rebar-18)送至颈内动脉交通段，反复尝试进入大脑中动脉失败，中间导管送至C4段，微导管冒烟提示MCA多发新生毛细血管，并可见后交通动脉血流震荡？考虑烟雾病可能，左侧大脑中动脉为慢闭，再次认真看术前CTA，确认双侧大脑中动脉闭塞，可能是烟雾病，此时微导丝如强行进入大脑中动脉，可能导致血管捅破，出血，后果将是灾难性的。

决定支架在此颈内末端释放

支架释放后造影:大脑中动脉及大脑前动脉仍为显影

支架锚定下向上送中间导管，中间导管无法过眼动脉，遂将支架和中间导管同时撤出

拉出2枚约0.6×0.8cm暗红色血栓

造影提示左侧大脑前动脉和大脑后动脉部分显影，大脑中动脉可见新生毛细血管

3、考虑颈内动脉末端至后交通-大脑后动脉内有血栓，改变策略，决定到后交通-大脑后动脉内取栓。

路图引导下将微导丝微导管送入左侧大脑后动脉

将支架从大脑后动脉至颈内动脉释放，约5分钟后，负压抽吸下同步撤出支架和中间导管，支架取出一0.5*0.6cm的暗红色血栓

轻轻冒烟提示血管完全再通

术后造影:左侧大脑前动脉、大脑后动脉显影良好，大脑中动脉主干闭塞，通过新生毛细血管向远端供血

决定完善全脑血管造影确认是否为烟雾病

左侧椎动脉

右侧颈内动脉

再次证实为烟雾病

再奉上近日另外一个颈内动脉串联病变，术前CTA提示双侧大脑中动脉M1主干闭塞，颈内动脉使用中间导管负压抽吸取栓，后微导管微导丝直接到大脑前动脉胼缘动脉机械碎栓，血管再通，病人预后良好，术后CT梗死灶不明显。

箭头处胼周动脉远端未显影，结合椎动脉造影，考虑左侧大脑后动脉发出后胼周动脉，代偿胼周动脉供血。

总结

1、当看到颈内动脉起始部充盈缺损，部分造影剂滞留时，除夹层外还需考虑大血栓可能，影像学上具体如何鉴别还有待深究。

2、术前CTA或者DSA见双侧大脑中动脉闭塞，需警惕烟雾病可能，此时大脑中动脉可能非责任血管，如微导丝强行通过大脑中动脉，可能导致出血，应该认真看看有无大脑前动脉栓塞。

3、颈内动脉末端闭塞，当血栓主体位于后交通-大脑动脉，而后交通动脉管腔又足够粗大，可将支架释放在后交通-大脑后动脉取栓。