老郭工@关节骨病疼痛工作室的美篇

老郭工@关节骨病疼痛工作室

简介

郭世成:中医康复理疗师（高级） 中华中药学会国际微创联盟常务理事兼副秘书，重庆市养生保健学会传统中医特色疗法专委会副主任。

从事颈肩腰腿痛，脊柱功能性相关疾病多年，具有丰富的临床和实践经验，曾在北京中医药大学，河南中医药大学，天津中医药大学第一附属医院，河南南阳仲景中医专科学院，北京四针联进修学校进修学习。师承于国家工程院院士国医大师石学敏院士，国医大师唐祖宣大师，重庆市中医院黄光荣医师，水针刀筋骨针发明人吴汉卿教授，北京中医药大学郭长清教授，学术方面发表过多篇论文。

擅长运用:筋骨针，毫针，推拿按摩手法，调 理治疗各种慢性疼痛，脊柱功能性 引起的内脏疾病，如头疼，偏头痛 ，面瘫，三叉神经痛，颌骨关节紊 乱综合征，中风偏瘫后遗症，颈肩 腰腿痛以及相关不适症状，功能性 高血压，胃病，心脏病，糖尿病等

　　第一章 分享中医解剖神经支配内容

一，中医解剖在临床中的诊断和运用，特别是神经支配区域的掌握，才能在临床中做到心中有数，有时候可以是手到病除，针到病除，立竿见影。

1，我们在做周围神经系统检查的时候应该从两个方面进行系统检查，首先要明白人体神经系统是由脑神经和脊神经组成身体的神经网络，一方面我们应该对疼痛区域感觉进行系统检查，另一方面应重视运动检查，皮肤区域由于被连续神经根支配，存在大面积的重叠，所以切断单一神经根只造成小片区域的感觉丧失，相反，如果是带状性疱疹病毒，这种毒性物质侵犯所有受损神经根支配的区域，另外还要分清这一块肌肉在这个运动中是作为原动肌，固定肌，拮抗肌，或者协同肌，在一般情况下我们应优先考虑那些受单一神经根支配易引发反射，受单一神经周围神经支配可触及影响运动的主要肌肉。

　　现在来分享全身神经系统分布及支配区域

　　1，头部及颈部神经神经分布区域

　　2，颈胸段神经感觉区域

　　3，下肢与骶尾部神经感觉分布区域

　　一，臂丛神经主要由c5-c8 T1脊神经前支组成，有时候也有c4及T2脊神经前支分出的一部分参与，神经所支配的感觉区域臂丛神经（c5 c6 c7 c8 T1）支配的大致区域。

　　臂丛神经上根（c5 c6）支配区域感觉大致范围

　　臂丛神经的下根（c8 T1）支配区域大致范围

　　1，菱形肌（肩胛背神经c4 c5）检查按压患者的手掌

　　2，胸大肌，锁骨头（胸外侧神经c5 c6）患者上肢高于水平面，对抗检查者的手前推，箭头所示为胸大肌，锁骨头

　　3， 胸大肌锁骨头（胸外侧神经和内侧神经c6 c7 c8）患者对抗阻力内收上肢

　　4，冈上肌（肩胛上神经c5 c6）患者对抗阻力外展上肢

　　5， 冈下肌（肩胛上神经c5 c6）患者肩关节对抗阻力，外旋上肢，检查者的右手对抗患者的运动并将肘关节维持在合适的角度支撑前臂，检查者的左手支撑患者的肘关节并防止肩关节外展。

　　6，背阔肌（胸背神经c6 c7 c8）患者上肢位于水平位，对抗阻力内收，下方箭头为背阔肌肌腹，上为大圆肌

　　7，背阔肌（胸背神经c6 c7 c8）患者咳嗽时，可感觉肌腹收缩

　　8，大圆肌，肩胛下神经（c5 c6 c7）患者对抗阻力，内收抬起上肢

　　二，肌皮神经前外臂外侧神经感觉区域

　　肱二头肌（肌皮神经c5 c6）患者对抗阻力屈曲内旋后的前臂

　　三，腋神经，腋神经损伤造成感觉变化大致区域

　　1，三角肌（腋神经c5 c6）患者对抗阻力外展上肢，箭头可见肌肉的前侧和中间肌纤维

　　2，三角肌（腋神经c5 c6） 患者对抗阻力收缩，外展上肢，箭头所示肌肉为后侧肌纤维

　　四，桡神经，桡神经高位损伤（高于前臂后侧皮神经的起点）造成感觉变化大致区域

　　1， 肱三头肌（桡神经c6 c7 c8）患者可见肱三头肌的长头和外侧头

　　2，桡侧腕长伸肌（桡神经c5 c6）对抗阻力在腕关节处伸直和外展手部，箭头所示为肌腹与肌腱

　　3，肱桡肌（c5 c6）患者保持前臂位于旋前位和旋后位之间，屈曲前臂对抗阻力

4，旋后肌（桡神经c6 c7患者前臂在肘关节处伸直，抗阻力旋前臂）

　　5，拇长展肌（骨间后神经c7 c8）患者腕掌关节与手掌呈直角固定一平面，对抗阻力外展拇肌

　　6，拇长屈肌（骨间后神经c7 c8）患者在指关节对抗阻力伸直拇指

　　7，拇短伸肌（骨间后神经c7 c8）患者在手撑指关节处对抗阻力伸直拇指

　　五，正中神经

1，正中神经损伤造成感觉变化的大致区域，前臂的正中神经损伤

　　腕管内的正中神经损伤，注意分出的掌指不过腕管

　　2，桡侧腕屈肌（正中神经c6 c7）患者在腕部对抗阻力屈曲和外展手部

　　3，指浅屈肌（正中神经c7 c8 T1 ）固定近节指骨患者在近节指关节处对抗阻力屈曲手指

　　六，尺神经

1，尺神经损伤造成感觉变化的大致区域位于手背皮神经支起点以上的损伤

　　背皮神经起点以下，掌皮支起点以上的损伤

　　掌皮支起点以下的损伤

　　2，前臂内侧皮神经损伤造成感觉变化大致区域

　　七，下肢神经

1，股外侧神经感觉区域

　　2，股神经感觉大致区域

　　3，闭孔神经损伤造成感觉变化区域

　　4，股侧皮神经损伤造成感觉变化区域

　　5，坐骨神经干损伤造成感觉变化大致区域

　　6，腓浅神经起点以上腓总神经损伤造成感觉变化大致区域

　　7，腓深神经损伤造成感觉变化大致区域

　　8，腓长神经损伤造成感觉变化大致区域

　　9，足底皮神经支配区域

　　10，髂腰肌（L1 L2 L3）患者屈髋屈膝，髋关节对抗阻力屈曲大腿

　　11，股四头肌（股神经L2 L3 L4）患者屈髋屈膝对抗阻力伸直下肢

　　12，内收肌（闭孔神经L2 L3 L4）患者平躺膝关节伸直对抗阻力内收肢体

　　13，臀中肌，臀小肌，（臀上神经L4 L5 s1）屈髋屈膝对抗阻力内旋大腿

　　14，臀中肌，臀小肌，阔筋膜张肌（臀上皮神经L4 L5 s1）患者平躺下肢伸直对抗阻力外展肢体

　　15，臀大肌（臀下神经L5 s1 s2）患者平躺下肢膝关节伸直，对抗阻力于髋关节处伸直肢体

　　16，腘绳肌，坐骨神经，半腱肌，半膜肌，和股二头肌（L5 s1 s2）患者平躺屈膝屈髋对抗阻力屈膝

　　17，腘绳肌（坐骨神经，半腱肌，半膜肌和股二头肌L5 s1 s2）患者俯卧，对抗阻力屈膝

　　18，腓长肌（腓神经s1 s2）患者仰卧，下肢伸直对抗阻力跖屈足部

　　19，比目鱼肌（胫神经s1 s2）患者仰卧，屈髋屈膝对抗阻力

　　20，胫前肌（腓深神经L4 L5）患者对抗阻力背屈足部

第二章 腰腿痛临床诊断思路

　　一，静息痛与运动痛

椎管外软组织损害，多表现为静息痛，若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害，最终导致疼痛加剧，这种情况躯体只要进行适当的活动或者行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。

椎管内病变，表现运动痛，越是运动越会加剧疼痛，仅在静卧时才能缓解这种病理性刺激。

二，腹压增高对疼痛的影响

椎管外软组织损害所致的疼痛很少受到腹压的影响，在用力排便咳嗽时疼痛一般不会加重。

椎管内病变，由于神经根处于激惹状态，用力排便，咳嗽，喷嚏等均可加剧疼痛。

三，一日疼痛的变化

椎管外软组织损害，晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能卧，须起身活动后方能缓解疼痛，白天一般工作与活动无障碍。

椎管内病变，晨起时，无痛或者轻微疼痛，下午或者晚上疼痛最为明显，坐位姿势也使疼痛很快加重。

　　四，下肢疼痛性质

椎管外软组织损害，出现下肢放射痛虽然也常见，但是下肢远端（足部）的感觉缺失很少见，下肢疼痛部位较模糊，很少传到足部，一般为腰部或者臀部向下后外侧放射至腘窝处。

椎管内病变，由于椎管内椎神经或者神经根被激惹，出现方式仅为腰椎单节段疼痛，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，疼痛伴随麻木的几率极高

五，搬提或者支撑重物的影响

椎管内病变，当腹压升高，尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉血压极度升高，此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力面，加剧腰背痛和下肢疼痛，有很多患者诉腰背部负重后疼痛发作，而且不易自行缓解。

椎管外软组织损害，虽然也难以持重，但影响程度要小，一般休息制动后疼痛可以自然消失。

六，病程演变特点

椎管外软组织损害，疼痛可以突然发作，但一般在短期内即可缓解，且间隙期长，自限性明显，勿需特殊处理，一般的康复理疗即可

椎管内病变，引起腰腿疼痛突发频繁，间隙期随发作增多而逐渐变短，发作期长，一般须经疼痛专业医生专门处理方能缓解。

腰椎管内外混合型病变，如果腰腿疼痛症状时轻时重，反复发作，甚至无明显诱因下发作，由于开始自行缓解转而不能缓解，应考虑椎管内外混合型病变所致。

　　七，马尾神经损伤

椎管内病变，腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或者椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害，发病初期为缺血性局限性蛛网膜炎，临床表现为非典型的下肢麻刺感或者沉胀痛，几乎所有病人出现间接性跛行，一旦行走时间过长或者刚下地行走，既有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或者平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现，马尾神经损伤严重时，则表现患侧下肢或者双下肢足下垂，迈台阶或者上下阶梯时出现扳足，膀胱，直肠功能障碍，由排尿无力，便秘，继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周围的感觉减退或者消失。

椎管外软组织损害，不会引起马尾神经损伤的临床表现。

　　

八，椎管内的极端情况

1，椎管内肿瘤，倘若腰疼或者腰腿痛持续发展，进行加重，任何非手术治疗无济于事，且出现下肢无力沉重或者萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不能姑息。

2，腰椎管内蛛网膜下腔出血，若在病程中突发全身或者下肢抽搐，甚至意识丧失，颈项强直，腰背部剧痛等，则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危险现象，应进一步排除硬内髓外血管肿瘤或者变异。

九，牵涉性腰背痛

原发性腹腔或者盆腔脏器的病变，伴发腰背部或者腰髂部，一处或者几处浅表疼痛，同时又有在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感受到深在的疼痛，所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛，而误诊误治，应引起警觉，这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是另外一些神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中，该内脏组织的伤害感受器传入纤维投射在该节段的疼痛反应，如妇科疾病（痛经，卵巢病变，子宫脱垂，宫颈癌），上泌尿道病变，（肾盂肾炎，肾结石等）后位阑尾炎，前列腺炎均能涉及到下腰背痛或者骶尾痛。

　　十，胸腹垫枕实验

检查方法，患者取俯卧位，医者在病侧L3-s1各节段椎板间隙的腰深层肌上用手指探压寻找深层次压痛点。

体位 1，病人取俯卧位，两上肢伸直于身旁，全身放松，用一定力量对压疼点进行探压。

2，用一个长圆枕垫置在患者前胸部，使椎体呈超伸展位，然后检查者以拇指再压原痛点上用同样压力探压。

3，将长圆枕移至于腹部，大致于脐部，使腰椎呈过度前屈位，然后检查者用拇指尖深压原痛点，询问患者疼痛增减，有无臀部下肢放射或者麻刺感，如椎管内病变或者椎管内病变为主者，患者由体位2变换到体位3时，腰部深压痛，下肢放射痛或者麻痛感，较体位2完全消失或者缓解，一般考虑椎管内病变。

十一，腰腿痛软组织常见压痛点

1，棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突面或者相邻棘突之间。

2，第三腰椎横突综合征，压痛点在横突尖端。

3，臀肌筋膜炎，压痛点多在髂嵴外下方

4，臀上皮神经皮神经炎，压痛点在髂嵴外三分之一。

5，腰肌劳损，腰疼点在腰段椎体旁，骶棘肌中外侧缘。

6，腰骶韧带劳损，腰疼点在骶椎与髂后上嵴之间。

7，耻骨联合上缘压痛点（腹直肌与棱椎肌）。

8，髂嵴压痛点，（腰方肌，腹外内斜肌）

9，胸腰椎板及小关节突压痛点，（腰部深层肌肉，竖棘肌，多裂肌，小关节囊）。

10，腰椎横突与第十二肋骨下缘压痛点，（腰方肌及腰背筋膜）

　　11，髂后上嵴与骶尾骨下缘及臀肌粗隆压痛点，（臀大肌）

12，骶髂关节压痛点（长短韧带，关节囊）

13，髂骨翼及坐骨大孔内上缘，股骨转子窝压痛点（臀中肌，臀小肌）

14，髂前上嵴后方及股外侧压痛点（阔筋膜张肌，髂筋束）

15，坐骨结节外侧压痛点（股方肌）

16，坐骨结节内侧压痛点（骶结韧带）

17，股骨大转子尖部压痛点（梨状肌）

18，股骨小转子肌附着处压痛点（髂腰肌）

19，耻骨上下肌附着点压痛（股内收肌）

20，内踝下方压痛点（胫后肌腱及腱鞘）

21，外踝下方压痛点（腓骨长短肌腱及腱鞘）

22，跟骨棘压痛点（跖腱膜，跖长韧带）

　　通过以上论述，让我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊断工作中能充分考虑各种因素，大致准确判断腰腿痛的原因，如果椎管外软组织损害产生的无菌炎症引起的疼痛，我们就可以对患者采用传统中医康复理疗，如推拿，按摩，拔罐，针灸，对软组织进行治疗和调理，患者一般可以明显减轻，结合日常生活保养，这部分患者可以取得满意的效果。

那么问题来了，对于椎管内病变，我们下一步该怎么做呢？无疑下一步很重要，椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，腰椎间盘突出如何快速定位病变椎间隙。

十二，腰椎间盘突出症是因为椎间盘退行性病变和损伤造成纤维环破裂髓核突出，刺激或者压迫神经根马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中（L4-L5 L5-s1）间隙发病率较高，高位椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。

　　1，L5神经根受累，出现在小腿前外侧和足背前内方和第二趾间。神经受累初期可出现支配区域皮肤疼痛过敏，随病程近展出现触觉，痛觉减退麻木等等。

L4-L5椎间盘突出症患者，趾背伸肌肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。

s1神经根受累，影响小腿后侧和足外侧及足底。

L5-s1椎间盘突出可见小腿三头肌萎缩或者松弛，踝及趾屈力减弱

跟腱反射减弱或者消失表示s1神经根受累

3，L1-L4节段受累（高位腰椎间盘突出）

感觉异常部位，大腿内测，膝内侧。

L2 L3 L4节段受累，股四头肌肌力减弱，伸膝受累，膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1-L4神经根受压。

　　4，马尾神经受压

肛门反射减弱或者消失及肛门括约肌张力下降。

5，L3-L4-L5椎间盘突出脊柱功能后屈受限

十三，区别病变性质，依据临床特点，影响学检查明确病变性质

（一），椎管内疾患

1，极端或者特殊病变

（1），肿瘤，神经纤维瘤，神经鞘瘤，神经根囊肿，转移癌（肝，肾，前列腺，卵巢）

（2），血管瘤及变异，动静脉瘤，脊膜膨出。

（3），脊髓空洞症，多发生钙化

2，常见疾病

（1），腰间盘突出症（中央型，侧旁型，极外侧型，前方型）

（2），胸腰椎管狭窄症（先天性，发育性，退变性，外伤性，医原性，混合性）

（3），腰椎滑脱症（导致挫伤性椎管狭窄）

（4），软组织损害（黄韧带肥厚，后纵韧带钙化，脂肪结缔组织变异）。

（二），椎管外病变

1，极端或者特异病变。

（1）脊髓肿瘤，结核。

（2）脊柱损伤后遗症，挤压性骨折，裂性骨折，骨折脱位。

2，风湿性关节病，强直性脊柱炎，骨性关节炎，红斑狼疮，痛风，股骨头缺血性坏死

3，血管疾病，血栓性脉管炎，血栓性深静脉炎。

4，软组织损害，大致分腰部肌群，臀部肌群，股内收肌群，腹侧肌群，腓长肌内外侧头，髌下脂肪垫，腓骨长短肌，胫后肌群，及各个部位的韧带损伤产生无菌性炎症。

5，感染性，带状性疱疹，淋巴炎

　　最后给大家分享人体骨性标志轻松记住脊柱各椎体定位

寰无棘突乳突下 枢椎下颌骨平行

四甲六环七隆突 肩胛上角胸二平

胸三岗脊水平线 胸四前与乳头应

肩胛下角平七肋 胸九前与剑突平

十一棘下十二根 十二尖端腰二平

腰三肚脐水平线 髂嵴相连腰四行

骶骨胛旁四对孔 髂后上嵴骶二平