山西医科大学第一医院泌尿外科高难度手术再创佳绩

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血流如“助”——下腔静脉瘤栓取出术的新方式

       7月11日，山西医科大学第一医院泌尿外科杨晓峰教授团队成功完成一例“根治性右肾切除术+下腔静脉MayoⅢ级瘤栓取出术”。 该手术的成功实施是山西医科大学第一医院诊疗技术综合实力显著提升的充分体现，标志着山西医科大学第一医院泌尿外科在该类高难度手术方面又迈上了新的台阶。

       肾癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，其中4%--10%的患者可同时合并静脉癌栓。根治性肾切除术+静脉癌栓取出术是当前治疗肾癌合并静脉癌栓的有效办法，而下腔静脉癌栓取出术又是一项具有挑战与风险并存的高难度手术，手术死亡率为3-16%，术后并发症可高达25-70%。

       按照中国泌尿外科指南推荐梅约医学中心（Mayo Clinic）的分级方法，瘤栓的大小可以分为：0级：瘤栓局限在肾静脉内；Ⅰ级：瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm；Ⅱ级：瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处>2 cm；Ⅲ级：瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下；Ⅳ级：瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉。随着瘤栓分级增加，手术难度和风险也明显增加。该患者的瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下，为MayoⅢ级，手术难度和风险极高。

       本次手术的患者男性，57岁，发现背部疼痛2月，检查发现肾肿瘤半月入院，入院后详细检查发现肾脏及肿瘤大小约20cm，瘤栓顶端达肾静脉开口处7cm，进入肝内下腔静脉水平，膈肌以下（图1）。

     

图1a：瘤栓与肾静脉、腔静脉和肝静脉关系的解剖学结构图示 图1b：瘤栓与肾静脉、腔静脉和肝静脉关系的解剖学结构图示       随即组织泌尿外科和全院优秀专家大会诊，核磁影像科、CT影像科、心血管内科、呼吸内科、耳鼻喉科、普通外科、心胸外科、麻醉科、血管外科主任及手术室护师全体参加共同讨论，大家明确指出，患者癌栓位置较高，位于肝后静脉内，腔静脉上端阻断是不可能的，参照常规取出MayoⅢ级瘤栓手术方式，建议胸腹联合切口，开胸阻断上腔静脉，但对患者创伤较大。

     经过周密研究杨晓峰教授提出术前经颈内静脉、右心房到上腔静脉置入血管滤器，术中阻断下腔静脉瘤栓远心端和对侧肾静脉，直接切开腔静脉，借助腔静脉近心端血流流出的冲击力，取出癌栓的手术设想。

图2：上腔静脉置入血管滤器

       术前血管外科王贵明教授，进行认真分析，精准地将血管滤器置入瘤栓顶端（图2），为预防瘤栓脱落，避免心肺血管栓塞奠定了重要的保障。麻醉科郭志佳医生全面掌握了病人的病情，充分做好麻醉准备。

       术中经腹腔，游离右侧肾脏、肿瘤、肾静脉和肾动脉，准确显露下腔静脉，对侧肾静脉（图3）。

图3：分离的腔静脉及其周围结构

       主要手术步骤包括阻断下腔静脉远心端、对侧肾静脉，下腔静脉近心端预置阻断带，于右肾静脉内侧直接切开下腔静脉，再沿肾静脉基底椭圆形剪除瘤栓附着的腔静脉壁，见瘤栓随血流冲击涌出腔静脉，真可谓“血流如柱（助）”，顺利将癌栓完整取出，肝素生理盐水冲洗，4-0血管缝线连续缝合下腔静脉（图4）。

图4：取出瘤栓，缝合后的下腔静脉

    术后见右肾及肿瘤最大径约20cm，瘤栓长度约7cm（图5）

图5  肿瘤及瘤栓标本

       目前术后4天，病人未发生肺栓塞等并发症，恢复良好。该高难度手术的成功实施，与山西医科大学第一医院医学影像的精准诊断、血管外科准确的滤器置入、良好的麻醉和手术室护士的密切配合密不可分，在此深表感谢。同时也是我院开展“不忘初心、牢记使命”主题教育取得的又一新成果。泌尿外科党支部也将牢记使命、改革创新，将在高难度诊疗技术方面奋发有为，不断取得优异的成绩。