华中阜外医院气管镜进修心得

牟旭伟

带着科室任务和罗霄云主任的嘱托，满怀对知识渴望之情于2019年6月初来到华中阜外医院呼吸科研修气管镜，也很荣幸结识陈献亮主任和李军利主任，在两位老师的帮助下，了解目前知识结构短板和今后努力方向，特别是在支气管镜诊疗方面收获颇丰，现将阶段感悟及个别病例小结：1.熟练掌握解剖，不论对于新手还是老手开展镜下治疗都需要熟练的解剖知识支撑，虽然开始记忆比较缓慢和繁琐，当进入亚段支气管才体现基础知识重要性。合格标准为在胸部CT上看到病变位置应该熟练找出属于哪叶哪段并从镜下找到相应亚段，这是盥洗和活检前基本技能。2.做到心、手、眼合一，通俗讲就是熟练，做到指哪镜子到哪，并将患者痛苦降到最低，这是新手进阶必经历程，这需要大量操作磨练，鼓励新手进阶好好利用床旁气管镜下肺泡灌洗的机会。3.认真构思每个患者治疗方案，近一月来见了大量气管狭窄需要支架治疗的患者，但每个人病因及病情转归不尽相同，一类为手术瘢痕和感染引起的良性气道狭窄，这类手术以热或冷消融切除组织增生及狭窄纤维环，必要时植入硅酮支架，改善狭窄，以瘢痕稳定，改善通气为最终目的。另一类为恶性肿瘤引起气道狭窄，包括气道来源和消化道来源浸润到气道，甚至形成瘘道，此类患者生活质量差，呼吸困难明显，在消融治疗基础上配合硅酮支架植入，配合合理原发病治疗，延长生存时间，改善生活质量。4.要有内科医生的命，外科医生的梦。病例治疗中要构思大胆，操作缜密。

分享个病例，了解呼吸介入的艰辛:患者因“咳嗽、咳痰，痰中带有少量血丝”就诊，既往食管癌病史，胸部CT所见。

2018.11.06日气管镜可见气管下段右侧壁可见粘膜浸润性增生；气管隆突增宽，粘膜浸润性增生；左主近端内侧壁粘膜增生并黄白色胎膜附着，远端及左上叶、下叶各段管口形态基本正常，粘膜光滑，稍水肿；右主及右中间干见新生物阻塞，上叶各段管口稍小，粘膜水肿。氩气刀及冷冻切除部分新生物，右主及中间干狭窄较前明显改善；更换硬质气管镜，于隆突上置入硅酮Y支架1枚（规格：气管：16*50mm 左：14*45mm 右：14*35mm ），反复球囊扩张后，见支架膨胀良好。

手术后复查CT

患者口服靶向药物，复查气管镜（2019.6.14）示：气管上段可见痰液附着，气管中下段及隆突可见置入硅酮支架，位置良好。管腔内可见黄白色粘稠脓性分泌物附着，支架上端及远端可见少许粘膜增生，管腔尚通畅。根据CT及镜下表现，更换硬镜，取出硅酮支架，术后气道通畅。

支架取出后复查

此病例充分反应一个呼吸科医生基本功，成功点在:第一有一个全局观，食管癌气道受侵，需要解决原发病，同时解决气道阻塞问题，改善通气，为治疗争取时间。第二很好的局部观，支架植入要保证组织贴合度，支架上造口保证上叶通气，支架长度要适当（过长影响排痰，过短易与气管成角）。第三关注患者生存质量，待病情稳定，及早去除支架，改善因支架引起咳痰困难等不适。