镜中境

江常震

神经内镜控制下幕下深部CMs切除术

康德智 江常震 颜小荣 葛洪良 林福鑫 丁陈禹 王晨阳 林元相 吴喜跃

福建省神经医学中心

福建省神经病学研究所

福建医科大学附属第一医院神经外科

　　海绵状血管畸形（CMs)是一种血管畸形(blood vessel abnormality),由单层血管内皮细胞构成海绵状结构，缺乏正常的血管组织成分（如肌层），可有血栓。

流行病学

CMs 7－15％发生于深部,年出血发生率：0.7－5％, 年再出血发生率：4.5－30％

幕下深部病变位置:

脑干及脑干紧邻区域

手术切除具有挑战性：

(1)深在 (2)紧邻重要神经纤维束 (3)手术通道狭窄

神经内镜具有全景、抵近观察和细节清晰等优势，我们可以借助这些优势，利用狭窄的解剖自然间隙，在微牵拉脑组织的情况下向深部窥视，全景观察病变区域微创地“窃”除CM。但由于内镜存在镜后盲区的弱点，且在脑干区域操作内镜下显微切除CM必须要动作轻柔，尽量减少对周围正常脑组织的牵拉。

典型病例1

M, 44Y/O

主要症状：突发视物双影，右侧肢体麻木无力

诊断：左侧中脑CM

入路：左侧外侧幕下小脑上入路

沿中脑外侧沟切开将其深部的CM切除

多技术：神经内镜十DTI mapping 十神经导航十神经电生理监测

术后患者肢体功能和颅神经功能障碍无加重

DTI mapping显示：皮质脊髓束形态如术前

典型病例2

M, 65Y/O

以“头痛和人格障碍”为主要症状

MR示：松果体区肿物并梗阻性脑积水

急诊先行ETV，术后患者头痛缓解，理解力记忆力明显改善

右图：小脑上蚓部桥静脉

左图：第三脑室（CM切除后从后观察）

夹杂陈旧性凝血块暗红色的团块，沿其假包膜分离与脑干黄变胶质增生层粘连

术后恢复良好，定期门诊随访

病例3

完全切除CM后

总结

1.充分释放脑脊液，无脑压板微牵拉小脑组织，最大限度减轻对小脑的损伤；

2.沿幕下小脑上入路利用解剖自然间隙，不破坏正常结构；

3.利用内镜优势无死角清晰显露CMs;

4.CMs血供少，界面清晰适合内镜下切除；

5.内镜下操作无需坐位；

6.需要扎实的显微手术技巧；

7.多技术（神经导航十DTI mapping十电生理监测）联合应用为手术顺利进行保驾护航；

8.由于镜后盲区，切除过程动作轻柔。