肝胆外科纪实（—）

刀舞者

腔镜下复杂胆道手术

2019年4月16日13点，贵州中医药大学第二附属医院肝胆外科收治了一位特殊病人。

病史特点：患者男性，83岁，入院主要诊断：肝内外胆管结石。16年前因“胆囊结石”行开腹胆囊切除术。12年前因“胆总管结石”行开腹“胆道探查取石T管引流术”，此后因胆管结石反复发作，先后三次行ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）+EST（十二指肠乳头括约肌切开）及网篮取石治疗。

因肝胆管结石可诱发急性胆管炎、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸、胆管细胞癌变等严重并发症，甚至危及生命。手术指征明确。非手术治疗不能治愈。

　　此患者合并症多，同时合并二型糖尿病、原发性高血压病 很高危组，冠状动脉粥样硬化性心脏病，病态窦房结综合征。手术风险较高。

　　入院后心电图Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-V6 ST明显下移＞0.05mv。

　　术前请心内科会诊并行冠脉造影明确诊断为冠心病。

　　另因患者窦性心动过缓，请心内科蒋清安教授会诊后建议术前置临时心脏起搏器，为手术保驾护航。

因患者血糖控制较差、波动大，术后感染风险高，请内分泌科会诊，协助控制血糖。

　　经前述处理血压、血糖控制平稳，排除手术禁忌，与心内科蒋清安教授团队协调好放置临时起搏器时间后，拟订于2019年5月7日手术。

　　手术方式确定：1、开腹胆道探查取石+T管引流术（备胆管空肠Roux—en—y吻合术）。因患者高龄，合并症多，开腹手术创伤大、恢复慢，发生术后切口感染、心肺功能衰竭等并发症可能性较大。

2、通过ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）+EST（奥迪氏括约肌切开）+网篮取石。因肝外胆管及左肝管内结石充填，结石不易取尽，残留结石可能性较大！

3、腹腔镜下胆道探查取石+T管引流术。优势：因为有胆管结石或有过上腹部手术史都被列为腔镜下胆道手术禁忌。长期以来大医院不愿尝试，小医院不敢或不能开展此术式。而我科近几年不断探索，开展有上腹部手术史，甚至胆道手术史的腹腔镜下胆道探查、残留小胆囊切除等手术，已有数百例成功操作经验。

难点：1.因既往有多次胆道手术史，腹腔内大概率存在严重粘连，尤其是肝门部可能存在致密粘连，腔镜下寻找并充分暴露胆管异常困难。并可能引发胃肠道副损伤，损伤血管引起大出血。

2、结石较多，尤其是左肝管内结石充填，结石不易取尽。除尽可能取尽外，放置T管引流，保留后续处理可能存在的残留结石通道。

　　经科内讨论，并反复与患者、家属沟通，最终确定为腔镜下胆道探查取石+T管引流术（备中转开腹）。

2019年5月7日，张建副主任医师、梅小才副主任医师、李东主治医师团队，在麻醉科主任种朋贵副主任医师团队通力合作，雷定才主治医师实施全麻下顺利完成腹腔镜下胆道探查取石+T管引流术。

术中见腹腔内广泛粘连，所幸下腹部无明显粘连，顺利建立气腹。并经气腹针穿刺点置入戳卡，然后紧贴腹膜锐钝结合分离粘连至充分暴露肝门胆管。并最终将视野所及范围内结石取尽。

　　术中胆道镜检查所见胆管内结石

术中取出胆管内结石

手术顺利完成。

　　术后第7天顺利康复出院。经患者本人及家属同意，拍照用于本文宣传。

科室简介：我科成立于1999年12月，是我省唯一中西医结合肝胆外科中心。大量开展肝、胆、胰、脾外科疾病及急性胰腺炎、肝硬化等内科疾病诊治工作。具有丰富腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜操作经验

我们的团队，目前科室医师9人，护士11人，具有副高以上职称，可独立操作Ⅲ级以上手术医生6人。长期坚持“以病人为中心”的理念为患者提供精心的诊治，痛病人之所痛，急病人之所急，受到社会各界广泛好评。

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