天水市中医医院 城乡居民门诊慢特病认定、就诊、报销须知

Alicia

一、 病种分类（四类50种）

Ⅰ类（9种）：尿毒症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、脑瘫、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗、耐药性肺结核(在天水市传染病医院)；

Ⅱ类（14种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、心脑血管介入（搭桥）治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死、分裂情感性障碍、双向情感障碍；

Ⅲ类（20种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症、艾滋病（机会性感染）、偏执型精神病、癫痫及癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍；

Ⅳ类（7种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾、普通肺结核（在天水市传染病医院）。

二、申报认定及期限

凡参加全市城乡居民医保的参保人员，可按规定申报门诊慢特病，患有多种慢性特殊病的，最多限报2个病种。门诊慢性特殊病由二级及以上城乡居民医保定点医疗机构负责确诊，区级以上城乡居民医保经办机构审核确认；门诊慢性特殊病所有病种认定有效期限为两年。申报时需填写《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》，并提交因申报病种在二级以上医院诊断的证明、化验单及检查报告单等。

三、报销政策

1、门诊慢特病用药范围和诊疗服务项目，按照《甘肃省城乡居民基本医疗保险药品目录（2017版）》和《甘肃省城乡基本医疗保险诊疗项目（2017版）》执行。

2、门诊慢特病报销不设起付线，政策范围内的门诊统筹费用基金按70%报销。其中严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、双向情感障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6类。注；在天水市第三人民医院）和肺结核（耐药性肺结核和普通肺结核.注：在天水市传染病医院）报销比例提高10%，按照合规费用的80%报销。

3、门诊慢性特殊疾病报销设置年度最高支付限额：Ⅰ类尿毒症透析治疗（肾衰竭透析治疗）患者每人年度累计报销封顶线为60000元，其他Ⅰ类疾病每人年度累计报销封顶线为20000元；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计报销封顶线为14000元，其他Ⅱ类疾病每人年度累计报销封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为2000元。所有病种超过年度支付限额部分医保基金不予支付。

四、门诊慢特病患者发生的下列门诊医疗费用统筹基金不予支付

1、使用目录外药品、诊疗项目的医疗费用；

2、超出病种限额标准的医疗费用；

3、超出该病种治疗计划以外的医疗费用；

4、《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》未填写检查、治疗、用药。

五、就医管理

1、严格核实患者身份，发现身份不符时，应拒绝为其提供门诊慢特病待遇；

2、不得冒名使用社会保障卡，一经发现，追回违规费用，并取消其门诊慢特病待遇。

3、按照门诊慢特病病种的临床指征和治疗方案，因病施治，合理用药，严格控制医疗费用，不得开具与治疗方案无关的药品处方，确保医保基金合理使用。原则上单次开药量不超过3个月，费用不计入医疗机构普通门诊次均费用统计范围。

六、就诊结算报销流程

1、凭经医院和城乡居民办公室审批确认后的《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》及患者身份证，在治疗方案明确、取药计量无变动的无需挂号，可直接通过便民门诊开具处方。（注：不得开具《认定表》上未开具的药品、检查、治疗。）

2、凭《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》复印件、患者身份证原件及复印件到城乡居民门诊慢特病收费窗口缴费(门诊7号窗口)，实行一站式报销。

3、城乡居民门诊慢特病收费窗口工作人员留存申报资料：①《天水市城乡居民门诊慢性特殊疾病申报认定表》复印件②身份证复印件③结算发票④报销凭证（医保报销联、大病保险报销联）⑤门诊慢特病费用清单。