一例食道异物（枣核）致食道穿孔伴气液胸

周未

患者、男性、56岁，主因：胸骨后疼痛3天。病史：患者于3天前不慎将异物（枣核）吞入，未予重视，仍进食，出现胸骨后疼痛，进食后显著，无发热、寒战，无胸闷、气短，遂于2019年4月17日就诊于我院急诊。

2019-4-17急查血常规、电解质、凝血实验。行急诊胃镜下食道异物取出术，术后患者出现气短，考虑食道穿孔可能性大，立即收入院，行急诊肺CT检查。

2019-4-17急诊肺部CT示：右侧气液胸，伴右侧肺不张。

予下持续胃肠减压，生命体征监测，开放静脉通路，抑制胃酸分泌、消炎、抗感染、补液、支持治疗。请胸外科会诊，王忠义副主任医师会诊，签署知情同意书后立即行胸腔闭式引流，立即排出气体及淡红色积液100ml，心电监测呼吸由36次/分，降至20次/分，血氧饱和度由79%升值至98%。患者气短明显减轻。

2019-4-18患者最高体温37.6℃，复查血常规:血象1.3万，c反应蛋白129.80mg/L。请药剂科宋加荣副主任医师会诊：食道穿孔后引起的感染，多以革兰氏阴性菌为主，合并厌氧菌的混合感染，首选广谱抗菌素及抗厌氧菌抗生素。建议予三代头孢菌素头孢哌酮舒巴坦（1），3.0，Q12H，奥硝唑，0.5，Q12H，静脉点滴。

考虑患者需长期禁食。术前签署知情同意书，家属同意后，请心胸外科王忠义副主任医师，行右锁骨下静脉穿刺置管，予三升袋肠外营养支持治疗。

2019-4-22胸片示：右侧胸腔积液。王忠义副主任医师调整胸腔闭式引流管，抽出淡红色积液180ml。

2019-04-22复查血常规：WBC:正常。C反应蛋白：62.5mg/L。

2019-04-24拔除胃肠减压管，复查胃镜：距门齿32cm食管下段可见一瘘口。行胃镜下鼻-空肠营养管置入术。予鼻饲肠内营养液，500ml/日，肠内营养支持治疗，避免肠内菌群紊乱、菌群异位。

2019-04-26复查血常规：WBC:正常。C反应蛋白：22.10mg/L。

2019-4-28胸片示：较前次胸片右侧胸腔积液增多。王忠义副主任医师再次调整胸腔闭式引流管，抽出淡红色积液150ml。

2019-5-5复查肺部CT:右侧胸腔积液，右肺膨胀不全。再次调整胸腔闭式引流管，引流淡红液120ml。

2019-05-6复查血常规：WBC:正常。C反应蛋白：8.30mg

2019-5-8行复查胃镜：食道瘘口闭合。继续鼻饲肠内营养液，肠内营养支持。

2019-5-13复查肺部CT：右侧胸腔包裹性积液（少量）。

近2日，患者无发热，精神好，复查血常规：血象正常，闭式引流管未引流出液体，根据复查结果心胸外科王忠义副主任医师建议：拔除闭式引流管。

2019-5-15患者已拔出闭式引流管后，无胸闷，气短，发热。予拔除鼻空肠营养管，停止肠内肠内营养，嘱患者进流质饮食。

2019-5-16患者进流质饮食后，无胸骨后疼痛，无进食哽咽及疼痛。停止静脉补液，予办理出院。继续口服药物治疗，嘱患者不适随诊。

患者住院29天，治愈出院。在此非常感谢王忠义副主任医师大力帮助、宋加荣副主任医师的指导用药、CT室段燕东副主任医师辅助诊断、胃镜室彭护士长及护士们积极配合、消化二科杨保元主任指导、王世珍护士长及护士姐妹们的积极配合及辛勤付出。

食道的全程有三个生理狭窄区：第一狭窄区是食道的入口处，相当于环状软骨下缘或第5、6颈椎高度的水平，约距门齿15cm。第二狭窄区。相当于第4、5腰椎水平，距门齿25cm左右，为主动脉弓及支气管横跨压迫而成。第三生理狭窄区相当于第10胸椎水平，距门齿40cm左右，是食管通过膈的食管裂孔、受膈脚压迫而成。这些狭窄部位是异物嵌顿好发部位，也食管肿瘤的好发部位。

异物的类型、大小、嵌入的时间、所处消化道的位置以及患病的人群特点与内镜下取异物失败率的高低密切相关。做好充分的术前准备、加强特殊人群管理、改善饮食习惯、及时就诊是控制失败率的关键。

大部分死亡病例，嵌顿时间超过24小时，异物累及主动脉弓，从而因主动脉食管瘘造成大出血死亡。

通过此病历建议误食异物后，不要再进食任何食物，不要心存侥幸，及时就医，避免更大的伤害，危及生命。