新bobath-关键点控制

西宁市第一人民医院 周安邦

  在调整姿势张力的同时可促进正常姿势反应及运动的身体部分，我们称为关键点。关键点和关键区是同义词，在临床中，他更多的涉及到的是节段、范围或区域。所以更加准确地又称为关键区或功能单元。对中枢神经疾病患者进行运动治疗，促通功能性动作时，治疗师通过关键点控制更有利于诱导动作的完成。

  关键区一共分为三部分：中心关键区、近端关键区、远端关键区。

中心关键区(CPK)

    中心关键区是胸部及其关节和附着在头颈部的肌肉、肩带和骨盆。尤其重要的是胸正中区和肋骨及附着在胸骨和肋骨的肌肉组织都在这个区域。中心关键区的目标为CKP以下，以躯干的持续活动为基础改善我们的上部躯干的运动控制，尤其是胸廓的节段性运动。使用CKP更容易获得中心部的稳定、促进我们的躯干向抗重力伸展方向的翻正运动（图1-3）。

图1患者，男性，基底节出血导致右侧偏瘫，患者表现出，右侧肢体严重的运动功能障碍，同时左侧躯干抗重力伸展不足，表现出严重塌陷。

图2

治疗师首先将患者摆正好端坐位下的坐姿，调整好坐骨结节的位置以及臀部及大腿与接触面的面积占比，准备好CKP,通过促通产生躯干的抗重力伸展，将麻痹侧躯干（短缩）离心性收缩，同时非麻痹侧向心性收缩，伴随重心的移动，提高骨盆与躯干持续同时活动，使躯干保持伸展状态不松弛。

　　图3中治疗师操作时值得注意的是把握好一个De-weight的过程,提高躯干的分节性控制和运动(通过呼吸调整，将CPG以上的质量中心（COM）上移，让患者体会COM上移的状态。同时其肋间不断变长、变高，之后一个水平位移的动作，目的是让其能够主动地维持住COM,再COM上升后仍能保持平移的状态。这个过程中COM不下移，说明姿势能抗重力稳定，而COM能够保持平移是维持了一种坐位下的姿势定向，在姿势稳定的情况下还能够做姿势定向，从而达到了对COM的一个更好的自主控制。

图4

治疗师在图二三操作的基础上，为了让患者保持更长时间的抗重力伸展，让患者对这种感觉刺激更长时间的去感受，采用绳带疗法去辅助，让患者加深此时抗重力伸展的感觉，然后来训练改善步行模式。临床结果表明，在这种状态下，患者会保持更轻松的状态，在步行中麻痹侧下肢过度外展划圈的状态明显减轻，躯干更容易保持伸展状态。临床中治疗师要实时根据患者的情况去考虑是否需要使用绳带。

  中心关键区的控制在我们训练过程中适合从坐位向立位过渡的姿势调整的对线准备,相比我们的近端及远端四肢关键点更容易于对全身有较大影响。易于从一个姿势调整过渡至下一个姿势调整。躯干及骨盆稳定后，步行中枢性模式发生器(CPG)及使用上肢手的功能就更容易表现出来。

近端关键区

     肩带，解剖学上将肩带分为7个组成部分:盂肱关节、肱骨上连接、肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节、肋椎关节和肩胛肋骨附着。在我们平时的治疗中，肩带与其他身体节段不能分离来看。肩带通过其在脊椎上的附着及骨盆通过躯干肌肉组织与脊柱的附着，肩带通过对线，骨盆带、躯干、头部、颈部和肢体神经肌肉活动之间相互影响。其功能是成为上肢和手功能的灵活而又稳定的参照物(灵活的稳定),同时也是平衡功能的一部分。

  骨盆带。骨盆相对于腰椎移动,也是相对于躯干和髋关节移动。骨盆包括两块髂骨和一块低骨，通过骶骼关节和耻骨联合连接。这些关节是固定的,尽管它们允许微小的旋转成分以转移应力和拉力。骨盆在上面的腰椎和下面的髋关节之间移动。因此，骨盆作为一个关键区，不仅只是一个孤立的骨盆,还包含与其近端和远端的关系。在功能上,骨盆与腰椎和髋关节主要负责转移落在支撑面上并通过身体上传的力、稳定性、灵活性(灵活的稳定)以及重量转移。

图5

治疗师头颈部为关键点调整头颈部、上肢、骨盆(HAT)的排列。让患者目视前方，使颈部肌肉保持轻松状态，通过上面图二三的操作，让其躯干保持抗重力伸展姿势，然后治疗师在步行前进行骨盆的调整，使其与头颈部，躯干保持良好的对位对线。使得下肢的能保持更好的抗重力伸展。通过对近端关键点的控制，从而明显改善步行模式。

远端关键区

     手和足都是灵活的和有很强适应性的肢体，拥有许多特殊的感觉器官，让身体能和环境相互作用。    

  手，拇指的对指动作是人类独无二的功能，因此能完成从精细调整利用力的分级运动和用力抓握的全范围运动，引状肌抓握以腕关节的伸展为基础.是伸手够和抓握的基础。手的功能是探索环境、触摸、感受和接受信息。手臂还有平衡作用，在我们需要时寻找环境支持。

图6

治疗师首先通过手部促通（端坐位），刺激蚓状肌，保证一个良好的感觉输入。然后通过感觉刺激，寻找与非麻痹侧手相同的感觉，与此同时，诱导患者手主动收缩，在矢状面进行一个柱状抓握和全指伸开（先主动后被动全开)的动作，在其表现型稍好时提醒患者记住这种感觉。然后继续保持在端坐位，完成够取抓物。这样通过对患者远端关键点的运动控制，提高其近端关键点的动态稳定性。

　　足也很重要，足传递环境和身体之间以及身体和环境之间的力。足的功能是寻找来自环境的信息，适应支撑面以保持平衡和转移重量。

  在治疗的情况下，治疗师必须评价哪个关键区(或者多个关键区)功能失调最严重，是否必须先进行单独治疗，如果有更多关键区在活动中能相互作用，患者是否能得到更多的控制。

参考文献

① 【日本】古泽正道，新bobath治疗 人民军医出版社 2013，36

② Beten E.  Line Syre ，bobath观念与神经康复 第二版 世界图书出版公司 2017，148

　　作者:周安邦

编辑：新乡医学院第三附属医院康复科微信平台管理团队

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