介入超声~分享病例3

符川

　　近年来，随着群体对甲状腺的关注及高频彩超的广泛应用，甲状腺结节的发病率和检出率逐渐升高，借助超声检出率约20%~76%，其中绝大多数结节为良性，而恶性结节仅约7％一15％。不同病理类型的甲状腺结节的临床处理和预后均不同，因此，科学、规范、准确评估甲状腺结节的良恶性极为重要。

目前，临床上超声是甲状腺结节的首选检查方法，根据结节的超声表现特征可初步判断结节的恶性风险程度，但对于甲状腺结节良恶性鉴别诊断存在困难时，或是为了确诊恶性结节，规范下一步的诊疗时，病理诊断是关键。而超声引导下甲状腺穿刺活检是首选技术，不仅提高了甲状腺癌术前的诊断准确率，对术后复发及淋巴结转移的诊断也至关重要。

甲状腺穿刺活检主要包括细针穿刺抽吸细胞学检查( fine needle aspiration biopsy , FNAB）及组织学检查（core needle biopsy , CNB）。我院超声科已规范运用这项技术较长时间，下面就这方面做分享。

病例1，♂，18岁，发现颈前肿大2周，到我院就诊，查体甲状腺可触结节。

门诊超声检查，发现甲状腺可疑恶性结节

常规消毒，敷巾，穿刺

超声引导下甲状腺细针穿刺抽吸，送检细胞学病理

涂片

细胞学病理回报，收住甲状腺外科，限期手术

血常规

凝血功能

传染病筛查

完善术前检查，行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+双侧喉返神经探查术。

术中冰冻+术后常规病理。

病例2，♀，58岁。

颈前不适1周，前来就诊。

查体甲状腺右叶可触及10x10mm结节，质中等，边界清，无压痛，可随吞咽上下活动。

超声图像

超声评估结节为TI-RADS 4C类，拟行超声引导下穿刺组织学检查，完善穿刺前血检验。

血常规

凝血功能

传染病快速筛查

甲状腺功能

穿刺操作记录

穿刺组织学病理回报

收住甲状腺外科，完善术前相关检查，无手术禁忌症，行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+双侧喉返神经探查术。

术后病理回报

哪些甲状腺结节适合穿刺呢？

一般认为：

1．最大径＞1 cm的结节、具有可疑恶性的超声征象。

2．最大径＞1 .5 cm的等回声／高回声实性结节，或实性部分呈偏心分布的囊实性结节。

3．最大径＞2cm的海绵状囊实性结节。

4．最大径＜1 cm的结节，具有可疑恶性超声征象，患者有甲状腺癌的高危因素或要求进一步诊断和治疗。

5．甲状腺弥漫散在分布的钙化灶。

6．高度怀疑甲状腺癌转移的颈部淋巴结。

7．甲状腺癌外科手术后可疑复发病灶。

哪些病人不宜穿刺呢？

1．绝对禁忌证

( l）患者不合作。

( 2）原因不明的出血病史。

( 3）出血倾向（活化部分凝血活酶时间高于正常上限10秒，凝血酶原时间高于正常上限3一5秒，纤维蛋白原小于1g/ L ，血小板计数＜5 0 000 / mm3 , ( 50 x 10 9/L），且聚集功能差，经会诊不能进行穿刺活检）。

( 4）近期应用抗凝血药物。

( 5）严重高血压（收缩压＞180mmHg）者。

( 6）没有穿刺安全路径。

2．相对禁忌证

( l）穿刺经过部位存在感染病灶。

( 2）甲亢患者，甲状腺或肿瘤组织内血流异常丰富。

( 3）结节周边紧邻颈部大血管。

( 4）结节直径小于1cm，且紧邻前包膜的结节。

穿刺最常见并发症，出血的处理

病例3，♀，48岁，发现颈前肿物1月，为进一步诊治到我科就诊。

超声评估甲状腺结节Tl-RADS 4B类

完善穿刺术前相关检查。

血常规

凝血功能

传染病快速筛查

常规消毒，敷巾，局麻，穿刺组织学检查

穿刺术中瞬间，病人不配合，导致甲状腺前方出血。

血肿形成

活动出血范围

局部按压并冰敷，但止血效果不好。怎么办？

局部注射凝血酶

超声复查，出血已止住，可以放心让患者回家，操作者已可以睡个安稳觉了。

操作记录

如有不妥，请批评指正，欢迎多交流。谢谢！(黄利，符川)