本文是由进修医生陈龙与进修教练杨矿生共同完成。

  膝关节疼痛“就是膝关节炎?”,当诊断是“膝关节炎”,医生建议做膝关节置换手术的时候。我们在思考能不能让患者不做膝关节置换呢!下面的这位患者从要做到不要做,竟然是因为女儿的一句话。

在西安仲德骨科医院进修的日子,每天接触各种各样的病人。今天让我为你介绍一位从门诊到住院的病人,让我们感受“医、健、心”治疗模式有何不一样。

门诊接诊:患者,李某某,63岁,农民,来自山西省文水县,3个月前双膝关节突然疼痛难忍,右侧膝关节内侧疼痛较重。曾就诊于太原某医院,诊断“膝关节炎”,被建议做膝关节置换手术。再看看患者的X线显示:髌股关节增生。再继续问诊的过程中,患者的女儿说了一句“我妈的腿痛是有的时候轻,有的时候重”。一句话引起了柳院长的注意力,柳院长马上追问患者,“是不是心情好的时候就能轻一点,心情差的时候就重一点?”患者回答:“是”。我再问你:“这3个月来有没有遇到什么不高兴的事。”患者说“老伴的病一加重,我就感觉腿不舒服。”患者眼眶顿时湿润了,只见眼泪哗啦啦的流下来。这几句话便是患者治疗的一个转折点,通过不断的询问,根据“六知晓,五吻合”的原则。柳院长诊断患者的膝关节的疼痛除了膝关节结构的问题,还有一个更重要的原因在引起患者膝关节的疼痛。

柳院长对患者家属说:“你的一句话对我很重要,这可以影响患者疾病的诊断,要不要开刀。好了,你妈的病不要做手术了,我们用鸡尾酒疗法来帮你”。和患者进一步沟通后,建议患者住院系统的治疗。

  柳院长和我们分析这个病例说道:“问诊里面有黄金”。患者的一句话、几个字比片子还重要。这个病人是典型的躯体化症状的病人。如果我们只看影像学,很容易建议患者做膝关节置换。但是通过细致的问诊和躯体化症状自评表、自律神经检查等一系列的评估后,我们会发现患者生在刘胡兰的家乡,“对刘胡兰同志“生的伟大,死的光荣”的精神从小耳濡目染”。形成了倔强,爱生闷气,很在意别人对自己的看法,一点小事在心里堵好长时间的性格。她这种性格就会影响她的情绪,情绪不好导致感觉神经兴奋,血管、肌肉紧张,引起膝关节结构病变、膝关节疼痛。看病先看人,病是有人得的。如果不看人,只看病,膝关节置换手术是一个不错选择,从影像学上来看,太原的医院建议的也没错。可是,当你看到了“病是有人得的”的时候,膝关节置换手术就不一定是最好的选择了。当情绪不好,就会影响交感神经兴奋性、影响血管和肌肉。从这个角度来看膝关节疼痛就是一个结果了。如果不能让患者认识了解自己的性格及情绪不好的一面带来的影响,调节感觉神经的兴奋性。通过这样来分析我们就会发现膝关节置换手术便是下策的选择。

  患者是以“双膝关节疼痛3个月,加重1周”为入院。3个月前患者无明显诱因出现双侧膝关节疼痛,双膝疼痛以髌股周围及双膝内侧为主,右侧重,左侧起。以上下楼梯,下蹲起立时明显加重,休息后稍缓解。1周前出现左小腿外侧疼痛,呈持续性酸胀痛。诊断为“1、双膝骨性关节炎 2、躯体化症状”。

专科检查:双膝无肿胀,无畸形,髌骨研磨试验(+),双膝内侧副韧带止点处压痛(+),双侧半月板回旋挤压试验内侧(—),外侧(—)。双下肢肌力及皮肤浅感觉基本正常。VAS评分:6分。

影像学检查:双膝关节骨性关节炎。右膝关节滑膜骨化。

自律神经检测:偏向副交感。

躯体化症状量表:重度,有睡眠、消化道、全身多处疼痛、强迫症等。

  运动评估:在给患者做运动评估时,被动给她做股骨外旋和胫骨的内旋再下蹲时疼痛减轻约3成。当把腘绳肌激活后,走路膝关节的疼痛减轻近半。很显然患者膝关节存在着错误的运动模式和肌肉功能的失调。

患者主要表现在膝关节屈伸和无法伸直上,这两种运动模式也就是股骨和胫骨之间的滚动与滑动(屈伸),以及膝关节的螺旋归位机制(伸直)。健康人的膝关节屈伸活动度是:屈曲130~150度,伸展0~-10度。

膝关节的屈伸

在正常情况下蹲或站起时,相当于股骨相对胫骨在运动,此时股骨关节面会在胫骨关节面上,向前滚动并向后滑动,这个相反的运动相互抵消,限制股骨相对胫骨的位移,如果没有了滑动,股骨关节面会跑向滚动方向一侧移动挤压软组织产生疼痛并限制了膝关节弯曲的角度,站起时也同理。

膝关节的螺旋归位机制

膝关节伸直时需要10度左右的外旋。因为内侧股骨的关节面靠近髁间沟部位向外侧弯曲30度,内侧关节面比外侧关节面更向前延伸,所以,胫骨相对于股骨伸直时,胫骨会沿着侧向弯曲路径偏移。股骨相对于胫骨伸直时,股骨会随着胫骨内侧弯曲的路径偏移。因此,无论哪种运动情况,膝关节伸直时会同时产生外旋运动的出现。

屈曲运动是伸直时的反向运动,准备弯曲时必须先微微内旋,弯曲时主要受腘肌、腘绳肌等肌群的控制。它们收缩可以使股骨相对于胫骨弯曲时外旋,也可以使胫骨相对于股骨内旋。

膝关节弯曲或伸直,必须要有足够的股骨与胫骨之间旋转配合才能达到。这就不难理解被动帮患者做股骨外旋和胫骨内旋后下蹲马上疼痛减轻的原因了。

膝关节运动主要发生在胫骨与股骨之半月板间关节彼此旋转。半月板的稳定主要是由肌肉收缩。例如腘肌半膜肌等肌群来控制。这就是为什么当激活患者的腘绳肌后走路膝关节疼痛减轻更多。

  我们常听这句话“急则治其标,缓则标本兼治。”当患者有疼痛时先缓解疼痛,让他回归对治疗的信心,然后再寻根溯源的去解决病因。这只是一个局部评估,患者的膝关节症状只是一个结果,从运动康复的视角整体评估,患者下肢肌力过于弱化,力的传导以及运动模式的错误,髋关节和踝关节的稳定不够,核心肌力不足,胸椎回旋的缺失,这些都是在以后康复训练。

  根据“六知晓、五吻合”的原则,在柳院长的指导下,制定了以下治疗方案:

医:给予关节臭氧、曲安奈德注射液关节注射、微波针、膝关节推拿等。药物给予双氯芬酸栓,独一味胶囊,云南白药创可贴等。

健:腘绳肌及臀肌的激活和离心训练。运动模式的纠正等。

  心:柳院长在门诊及查房时和患者深入的交谈,给予患者心理疏导。药物给予盐酸多塞平片、枣仁安神胶囊、氟哌噻吨美利曲辛片等。

  “问诊里面有黄金”。作为一名医生,问诊是了解疾病、诊断疾病的第一步。在以往的看病过程中,对患者的问诊往往是过于简单。比如对膝关节的问诊,我问的更多的是“膝关节哪里会痛?上下楼梯会不会痛?”。问诊不够精细,同样问诊里面的知识也学习的不够。问诊不过关,更多的只能依赖影像学提供的参考,只也是现在很多医生越来越依赖影像学的的原因之一吧。如果没有详细的问诊,而且过分依赖影像学,膝关节的疼痛我们很有可能就建议患者做膝关节置换手术了。当然膝关节本身结构问题不大的话,给予药物、针灸等处理,其实还是在把患者往膝关节置换手术台上送,只是时间长短的问题。在这个案例中,问诊的重要性,体现的淋漓尽致,有的时候患者的一句话、几个字就会决定疾病的判断和治疗的走向。所以把病人拦截在去置换的路上,详细而有用的问诊是避免关节置换的第一步。

      拥有问诊还是远远不够的,我们需要根据“六知晓、五吻合”的原则,思考一个精确的诊断。诊断比治疗更重要。精准的诊断是治疗的前提。现在的医生对某项技术很感兴趣,认为某项技术过硬便可解决疼痛。比如我来西安仲德骨科医院进修的时候,有很多朋友问我,你过来学什么,是针灸、小针刀等技术。我说“我想学诊断思路”。因为我在临床上越来越多的遇到颈肩腰腿痛治不好、治好了不知道怎么治好的以及治疗后反反复复的病人。在这方面有的时候确实很无奈。所以,我想学习精准诊断,我想搞明白“为什么治不好?治好了是什么原因治好的?病情反反复复问题出在哪”等这些问题。精准诊断是避免关节置换的第二步。

      对于膝关节我是比较头疼,因为膝关节的疼痛,很多时候通过局部的针灸、推拿、拔罐等治疗,效果并不是特别好。通过在仲德骨科医院进修学习后,我知道了,治疗需要从多方面入手。治疗颈肩腰腿痛不仅需要医,还需要健及心。而以往对于健和心理的环节关注医生是少之又少。所以以后的医疗帮助需要健、心理和医共同治疗疾病。

  教练在以往更多的关注会员的诉求上,很少会去了解他们心理和生活环境的因素。运动规划应具有个性化的特点,往往也都体现在运动强度和动作类型的差异上。

柳院长常和我们说从你们教练这方面讲就是健心医的结合,专注健身知识、用好心理调节、懂得医学常识。在这里学好这种模式,以后一定会做的更好。

这一案例让我有新的认识,心理因素也应是运动规划要考虑的一部分。我们是否会有同感,如果心情好在运动过程中很有“劲”感,运动效率也很高。

      现在把健心医“心”这个因素放里面去给会员做运动规划,更体现了个性化。不但要考虑身体结构,身体素质,还要考虑性格,喜好,心理状态,不再单纯的围绕会员的诉求做运动训练规划。这样课程的编排和设计出来的动作会员易于接受也喜欢去做。 

      “ 如果不出去走走,以为这就是世界。”非常喜欢这句话,这段时间的学习让我对医健心相结合的模式有了更深入的理解,使我有了多维度思考的习惯,使我对健身的感悟又多了一个新的视角。

      “做一个像医生的教练,做一个医生离不开的教练 ” — 柳健院长

  “医、健、心”的治疗模式在面前中国只有西安仲德骨科医院才能感受的到。在这里感受到了不一样的看病的方式之后,我们更希望把这样先进的模式推广到每个医院、健身房甚至是每个家庭。不仅是让医生和教练知道,也希望每个人非专业的也知道。这样才能尽可能的缓解患者的疼痛,提高生活质量。