良恶性肿瘤并存的遗传病 VHL

李峤 兰大二院神经外科

如果你是一个美剧粉，一定知道几年前上映的美剧《血仇》，这是一部根据真人真事改编，讲述了美国hatfield家族和mccoy家族积怨变血斗的故事。

Mccoy家族后裔多有暴脾气的倾向，因家族多人患嗜铬细胞瘤，产生过多肾上腺素导致脾气暴躁。而遗传性嗜铬细胞瘤，往往是VHL疾病潜在的一种遗传病症，这也是这个家族多年来所延续下来的病患。

小王是一个正值风华的大学生，最近出现剧烈头痛，恶心，一直当做感冒，直到家人发现他急剧消瘦，连坐起来的力量都没有的时，才赶紧把他送到医院。

当医生第一眼看见小王，就判断出他正遭受明显的颅内压增高的折磨，营养不良，头痛，反复的喷射性呕吐。

小王所患得疾病就是上述所提到的VHL,准确的名称应该成为Von-hipple-lindal综合症，中文叫范 希佩尔 林岛综合症，简称林岛病。最早1904年由德国眼科医生eugen von-hipple发现病人视网膜血管细胞瘤，所以也叫其von-hipple瘤，而lindal于1927年首次描述了小脑血管网织细胞瘤，所以也称其为lindal瘤。

散发神经系统的血管网织细胞瘤多侵犯小脑，脑干，脊髓。40%为家族显性遗传病，除了神经系统受累，视网膜为青少年最常见最早起病首发症状，可单眼或双眼同时受累。中枢神经系统幕下为最常见受累部位，典型表现为大囊小结界，手术仅需切除结界即可。

这种病特点为三多一共存，侵犯多器官，多系统，良恶性肿瘤可同时共存。视网膜神经系统为同源性血管网织细胞瘤，手术多可治愈、胰腺好发囊肿可临床观察，恶性的肾脏透明细胞癌多为患者最终临床死因。对于vhl的发病率可能远高于现在所报道的40%，因其家族成员往往漏检。

小王虽然没有眼部受累，但脊髓，胰腺已出现肿瘤侵犯表现

1993年VHL抑癌基因的发现，让人们知晓这是由于三号染色体vhl抑癌基因的缺失导致的常染色体显性遗传疾病。对于散发的透明细胞癌或视网膜，脑血管网织细胞瘤患者，通常因为vhl甲基化引起。目前的医疗技术无法逆转染色体基因所致的疾病发展，但早期发现并干预手术，能极大程度的改善患者的生存质量

经过全面检查，小王的左侧小脑半球，脑干背侧同时收到血管网织细胞瘤侵犯，考虑这个病例小脑和延髓病变同处后颅窝，计划一次手术经同一切口切除两处病变。虽然全脊髓核磁提示病变也侵犯脊髓，但尚未造成神经压迫，暂给予观察。

枕下正中拐切口。对于处于延颈交接的病变，因为血管较多，常呈动静脉畸形样血供，术前MDT张主任指出DSA对充分手术方案有帮助，本例患者延髓病变就属于典型的类似AVM样病变。

术中先处理CPA区病变

整块切除病变，保留正常血管

术后复查核磁提示肿瘤全切

术后病检

术后患者高颅压症状明显缓解，未出现新发神经功能障碍。对于没有眼部症状的患者，除了正常复查外，嘱咐定期要检查眼部，肾脏等易患病器官。

VHL诊断并不困难，当患者颅内发现两个病变时，或者年轻患者发现双肾透明细胞癌时，要提前想到此病。行颅脑神经系统检查时务必不要漏检全脊髓MR，因为常多部位共存。头颅ct对诊断内淋巴囊瘤意义重大。对于不同的学科医生的关注点往往不同，此时多学科协作的力量就非同一般了。