打击欺诈骗保维护医保基金安全

姚宇文

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加强医保基金监管，关心每一个参保人的合法权益，违法违规早知道!

关心每一个参保人的合法权益!

　　为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

违法违规早知道！！！

定点医药机构以下行为属违法违规：

(一)将未参保人员费用纳入医保基金支付；

(二)利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保基金；

(三)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疔或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；

(四)将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保基金；

(五)伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毀票据；

(六)转借POS机(医保费用信息化结算终端） 给非定点单位或个人使用；

(七)重复收费、分解收费：

(八)聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构幵展诊疔活动；

(九)将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报.骗取医保基金；

(十)违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疔机构管理条例》等有关法律法规的行为；

(十一)其他造成医保基金损失的行为

医保服务医师（药师）以下行为属违法违规：

（一）编造医疗文书或医学证明；

（二）不核实患者医保身份；

（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；

(四)将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；

（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；

（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；

（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；

（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；

（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；

（十）其他造成医保基金损失的行为。

定点零售药店出现以下行为属违法违规:

(一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品：

（二）编造、变造外购处方骗取医保基金；
（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保基金；
（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保基金；
（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保基金；
（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定及时处理销毀票据；
（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保基金；
（八）药品的实际金额与票据申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上(特殊情况须有医师说明)；
（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保基金；
(十) 将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；
(十一)违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；
(十二)其他造成医保基金损失的行为。

普通参保人员以下行为属违法违规:

（一）冒用他人医保凭证看病购药；

（二）将本人的医保凭证借给他人使用；

（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；

（四）参保人员与定点服务机构执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；

（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；

（六）转卖通过医保基金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保基金损失；

（七）其他造成医保基金损失的行为。

依据《中华人民共和国社会保险法》对上属行为做出严惩!

第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机枃以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负贵的主管人员和其他直接任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

依据《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》(人社部令第13号)

第二十五条医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机枃以诈骗、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机签订服务协议的医疗机构、药品经营单位,由社会保险经办机构按照协议追究责任,情节严重的,可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。

朔州市山阴县医疗保障局宣

二〇一九年四月二十六日