好疗效源自何处

凌文通

已经连续十二台取栓病人可以完全恢复正常出院了。很多人会问为什么你的疗效会这么好呢？你做的和别人有什么不同呢？其实我一直想总结一下。也是对进修生一种教学吧！平时手术太忙没时间讲课。先看二个病例吧。

病人为环卫工人，上班时突然发病，突然跌倒，呼之不应。送到当地医院后，查头颅CT未见异常。马上转送我院。到我院时距发病4小时。病人嗜睡状，失语，双眼向左凝视，右侧肢体肌力O级，右侧巴氏征阳性。复查头颅CT提示左侧大脑中高密度征，可疑早期大面积脑梗（未溶栓）。

病人术前血压收缩压在200以上（不干预）。造影如下（局麻）

左侧是责任血管，我们不造影，而是直接上指引后直接来个路图。

vebar管子没有了，只能用它了

微导丝成攀后直接推送至M2段（秒上）

4*20AB支架

拉完第一把，出来一大块血栓，血栓填满整个支架，血管未通。再来一次。

第二次也是微导丝成攀带微导管上去后不再造影，直接上支架。

又出来一大块血栓，血管完美再通。

局麻做的好处，病人凝视消失，神志好转，取通后血压恢复正常。

术后第二天，言话肌力恢复正常。复查CT未见异常。核磁仅放射冠小梗塞灶。

第二例86岁后循环TIA来的。发作时会头晕，呕吐，很快就没反应了，但十来分钟就好转了。到我院时已无症状。二线不同意手术（注：我是一线）

结果第二天发现病人左侧肢体偏瘫，反应不好，急做MR基底闭塞，桥脑小脑多发梗塞灶。病人呈持续加重。上台时呈昏迷，四肢瘫。和家人谈时说了做了也不一定有效果，不做闭锁了也麻烦，家人非常理解，说如果台上死亡了也认了，至少没有痛苦，并交代我麻好一点，让她少点痛苦，家人已经接受死亡的结果。

右锁骨下狭窄

优势椎开口狭窄

基底起始部闭塞，没任何代偿，病人呈持续进展，流体力学提示应该是重度狭窄基础上急性闭塞。

我们先在指引上打了8mI欣维宁后，找家人谈愈合可能不好，家人非常理解，毕竟86岁了。

谈完回来造影一看，好像通了，那就简单了球扩一下吧！

冠脉球囊带导丝上去扩二次后这样（超硬）

观察二十分钟后血流变慢

阿波罗打到十一仍有小腰

正位发现为偏心斑块

术后病人奇迹般醒转，肌力恢复

才二天就可以下地走了

看完二个病人了。二个都是术前很重而又恢复很好，一个前循环一个后循环。二个病人都是从入手术室到出手术室不超40分钟。二个病人都是费用不高。那么我们可以总结一下吧。第一，病人选择很重要，我们是不做CTA，MRA的，除非是超窗的，或术前病灶较大的，如大于MCA1/3，后循环我们尤其积极。病人平时生活质量尤其重要。谈话很重要。第二，快，这不仅体现在开通时间上，我们算的是从入室到出室。团队合作很重要，各施其责，紧密配合。第三，术前不干预血压，血管开通后马上干预，很多病人血管一开通，血压就正常了。第四，精减手术步骤，下手前判断清楚，不能有重复动作。第五，造影剂稀释五倍以上，争取责任血管只冒一次烟就可以完成手术。第六，术后严密控制血压。第七，早期应用甲强龙（对于有造影剂外渗的病人）。文献也好，实验也好，都是别人经验总结。每个中心都有自己特点，我宁愿多总结一下自己的病例，改进提高，争取做一个恢复一个。进修生说我们是神一般的存在。其实我想说我们也是一般人，细节决定成败，每个取栓的病人都是不一样的，同一个病人你今天做和明天做也不样。没有重复性，没有可比性。这就像高手过招，先让你出招，看出破绽，一枪撂倒。