<h3><b> 病史体征</b></h3><h3><b>基本信息 </b></h3><h3>男性 36岁</h3><h3><b>主诉 </b>摔伤致左肩肿痛畸形并活动受限4小时</h3><h3><b>专科情况 </b>左肩重度肿胀，皮肤完整，皮下大面积瘀癍，无张力性水泡，左肩关节叩压痛，轴向叩击痛明显，左肩活动受限，左上肢肢端感觉血运正常。Dugas征阳性。</h3><h3><b>既往体健，无内科基础疾病。</b></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3><b>入院X线片正位</b></h3> <h3><b>X线片侧位</b></h3> <h3><b>CT平扫</b></h3> <h3><b>CT二维重建</b></h3> <h3><b>CT二维重建</b></h3> <h3><b>CT三维重建</b></h3> <h3><b>CT三维重建</b></h3> <h3><b>MRI</b></h3> <h3><b>MRI</b></h3> <h3><b>入院诊断 :肱骨近端粉碎性骨折并脱位</b></h3><h3><b>NEER分型 VI型 </b></h3><h3><b>OTA分型 1-1B3</b></h3> <h3><b>治疗方案选择</b></h3><h3>手术 or手法复位后保守</h3> <h3><b>绝对手术适应症，早期手术。</b></h3><h3><b>手术时间选择:</b>入院后第三天，待软组织肿胀稳定。</h3><h3><br></h3><h3><b>手术固定内置物选择</b></h3><h3>克氏针？</h3><h3>multilock髓内钉？</h3><h3>philos钢板？</h3><h3>空心拉力螺钉？</h3> <h3><b>手术入路选择</b></h3><h3>胸大肌三角肌入路？</h3><h3>肩峰下纵行入路？</h3><h3>内侧胸三角肌+外侧劈三角肌前中肌束入路？</h3><h3><br></h3><h3><br></h3><h3><br></h3> <h3><b>手术复位顺序</b></h3><h3>1.纠正脱位-恢复肱盂关节正常对位</h3><h3>2.处理肱骨近端骨折同时常规探查肩袖损伤情况，5号爱惜邦缝合线编织缝合。</h3><h3>备微型摆锯，空心钉，若复位困难，则行喙突截骨进一步显露。</h3> <h3><b>手术体位</b></h3><h3>仰卧位，患肩关节垫高</h3> <h3><b>入路选择</b></h3><h3>触到喙突及肩峰两个骨性标志</h3><h3>两点中间作为由远及近纵行手术切口顶点，后向外后弧形延长约6cm。</h3><h3>即倒L形切口</h3> <h3>常规浅层筋膜游离，分离辨认头静脉、胸大肌三角肌间隙、三角肌前中肌间束，其中头静脉向内牵开保护</h3> <h3>由胸大肌三角肌间隙进入，分离并暴露联合腱，向上牵开联合腱，分离暴露肱骨头关节囊，术前分析肱骨头脱位机制，钳夹肱骨头关节囊，肱骨头内侧放置骨翘翘拨，配合纵向牵引将肱骨头复位。</h3> <h3>后由三角肌前中肌间束进入暴露大结节外科颈处理骨折，常规分离保护腋神经</h3> <h3><b>牵引翘拨后克氏针临时固定</b></h3> <h3><b>钢板放置于大结节顶点下8mm，结节间沟后侧5mm处</b></h3> <h3><b>5号爱惜邦线加强编织缝合肩袖</b></h3> <h3><b>术中透视</b></h3> <h3><b>术中透视</b></h3> <h3><b>术后拍片</b></h3> <h3><b>术后处理</b></h3><h3>1.常规放置负压引流，引流量小于20ml/d即拔管。</h3><h3>2.二代头孢常规静滴48小时。</h3><h3>3.肩关节外展枕固定制动4周，期间可被动患肩功能锻炼。</h3> <h3><b>术后切口外观像</b></h3> <h3><b>小结</b></h3><h3>1.肱骨近端骨折脱位为高能量损伤，并发肱骨头缺血坏死风险大，需要早期手术干预。</h3><h3>2.处理关键在于恢复盂肱关节的正常对位关系，术前常规行肩关节CT重建了解骨折脱位类型，做好复位相关准备。</h3><h3>3.对于合并大结节粉碎患者，术前需详细评估肩袖损伤程度，术中仔细探查肩袖，必要时可给予缝合锚加强缝合肩袖，以重建肩关节功能。</h3><h3>4.常规评估是否合并Hill-sachs跟bankart损伤，若损伤则需要进一步干预。</h3><h3>5.一个切口两种入路，比较适用于此类损伤的处理。</h3>