SOAP评估记录法在康复治疗中的应用

呼伦贝尔狼

认真读完本文之后，你应该能够写出一份优秀的SOAP诊疗计划书。

SOAP的由来

早在上个世纪，美国人Lawrence Weed提出了一种组织康复治疗记录的系统，称为问题导向的康复治疗记录（problem-oriented medical record, POMR），SOAP是这个系统中的一部分。SOAP作为一种治疗记录格式，在美国等西方国家的临床治疗中，是每一位执业治疗师或助理治疗师必备的基本技能。简单地讲，SOAP 是一种公认的医学记录模式，它是一种以问题为导向的记录方法。

什么是SOAP？

S主观资料 Subjective

O客观资料 Objective

A评估分析 Assessment

P干预计划 Plan

1主观资料

“S”主要是患者、患者家属提供的资料，包括患者主诉，一般情况(例如年龄、职业等)、疾病发生发展情况、当前症状、个人病史、家族病史、情绪与态度、对治疗的反应等。特别需要提醒的是，疼痛也属于主观资料部分的内容。

主观资料的获得主要通过临床问诊，临床问诊实质是资料的搜集、思考、质疑并整合患者提供的相关信息以得出康复评估和治疗方案的临床推理过程。

注意：在推理时，首先需明确以下问题：

患者的年龄、性别、 从事的职业、什么部位出现症状、如何损伤的、症状程 度及持续时间、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。

▶ 年龄。不同年龄导致腰痛的疾病种类不同：小儿和青少年导致腰痛常见疾病为先天性畸形、脊柱侧弯等。中青年导致腰痛常见疾病为腰肌劳损、腰扭伤、 腰椎间盘突出症等。老年导致腰痛常见疾病为腰椎骨性关节炎、腰椎管狭窄、骨质疏松等。

▶ 职业。不同职业导致膝关节疼痛的疾病种类不同：跑步运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“跑步膝”(即髌骨软骨损伤)，篮球运动员导致膝关节疼痛常见疾病为“篮球膝”(即髌腱末端病)。

CASE

患者C/O（主诉）：站立时右踝关节疼痛。

现病史：表示曾经在家里跌倒过，感觉右踝关节有‘砰砰’声，否认有其它疼痛或头晕症状，否认之前用过腋杖。

居家情况：独居。家门前有3个台阶，无扶手。

生活方式：过去每周打3次篮球。

患者目标：1个月后能够打篮球。

2客观资料

“O” 是指治疗师通过各种方法和技术评定后获得的信息，比如关节活动度的测量，肌力测试，感觉测试，围度测量，以及功能性测试等。书写内容应包括：生命体征、人体测量学特征、关节活动度范围、肌张力、肌力、任何标准测量或问卷的结果、设备的检测结果及患者的功能状态。如果有对患者进行干预，需要记录详细的干预措施。

注意：在观察患者姿势时，应明确以下问题：

从前面看，鼻、胸骨剑 突和肚脐是否在一条直线上；

从侧面看，颞骨外缘、肩 峰、髂脊、膝关节和外踝稍前方是否在一条直线上；

肢体上否存在畸形；

肢体位置是否对等和平衡；

是否存 在红、肿、热；患者对功能障碍的态度；

患者是否愿意活动；

患者活动时的表情。

▶ 例1：肢体是否处于中立位：如从侧面观察腰椎， 腰椎呈现前凸，骨盆倾斜角增大，可能存在的肌肉失衡为腰部伸展肌群和屈髋肌群变紧张，腹部肌群与伸髋肌群变松弛。

▶ 例2：肢体位置是否对等和平衡：如从后面观察肩胛骨，两侧肩胛骨下角距离脊柱的距离为不等长，一 侧肩胛下角向外旋并远离脊柱中线，可能存在的肌肉失 衡为前锯肌、斜方肌下部纤维、菱形肌较对侧薄弱。

3评估分析

“A”部分包含功能诊断、长期目标与短期目标。

功能诊断

对患者损伤及功能限制的描述，也是治疗师将要解决的问题。常见的损伤有：肌张力异常、肌力下降、韧带炎症、因结缔组织太紧而造成的关节活动度受限、肌肉痉挛、水肿等；功能上的限制是指功能性活动能力的不足或丧失，即执行活动或工作能力的下降。功能诊断是治疗师对主、客观资料及损伤与功能限制的关系的进一步解释和说明，是治疗师从专业的角度对患者目前的状态所作出的判断，也是证明康复治疗必要性的重要证据。

长期目标

在书写治疗结果及目标时必须包含：

①功能动作或表现；

②可衡量的标准；

③预期完成目标的期限。

可衡量的标准为治疗结果及目标中最重要的部分，动作或表现可以用不同的方式来评定，标准包括：肌力的等级、关节活动的角度、适当的姿势/人体力学、正确的技巧、需协助的等级、所需的辅助、疼痛的等级及步行的距离等。

短期目标

包括以下五个成分：

①治疗对象；

②治疗内容；

③实施的条件；

④治疗达到的水平；

⑤治疗时间。

短期目标中可以出现患者损伤情况的描述，而长期目标只能是功能性活动。

康复医务人员在为患者评估时，需遵循以下原则：

✔ 先做健侧的评估；

✔ 先做主动活动评估，再做被动活动评估，最后做等长抗阻评估；

✔ 引起疼痛的活动最后检查；

✔ 关节活动范围受限的肢体，需仔细加压以体验最末端感觉(End feel)等。

特别注意：

▶ 若患者的病情是急性的，评估者需要细心。

▶ 在评估某个部位或关节时，检查者还需注意此部位或关节的损伤，是否会对完整运动链上的其他关节所造成影响，以及是否发生代偿的变化等。

4干预计划

“P”是康复治疗文件记录的最后一个部分。书写内容必须包含：

①患者所接受的干预措施（根据所设定的目标不同，总共接受的特殊治疗量也存在差异）；

②患者每天或者每周接受治疗的频率；

③出院后的干预记录中应包含患者所去的地方和回来治疗的次数。

此外，包含的其它内容有：

①治疗地点（床边，治疗室，院子里，家中等）；

②治疗进程；

③为下次评估或再评估所做的计划；

④出院计划；

⑤患者及其家属的教育（如果可能，家庭训练计划应该保留一份已签名的副本附在记录中）；

⑥需要的设备或需要患者自己去购买的设备或用品（出院记录中）；

⑦转诊去其它机构，以便提供给患者更好的治疗计划。

CASE

诊断：右侧股骨粗隆滑囊炎

物理治疗诊断：右侧髋外展肌无力及不适造成行走及爬楼梯的能力受到限制。

长期目标：为了能回到工作岗位，在4周内，可以由停车场走到办公室，及不使用扶手爬两层楼梯。

短期目标：

在3周内，能够走两条街的距离且只有轻微的跛行，同时，疼痛评估为3/10。

在3周内，能使用扶手爬一层楼梯且疼痛评估为3/10。

在4周内，右髋外展肌肌力增加至5／5。

干预计划：

在右股骨粗隆滑液囊施加超声波治疗，温热度，以增加循环、降低发炎反应及疼痛。

运动，包括居家运动计划，使用渐进性弹力带抗阻训练，以加强右髋外展肌肌力至5/5。

居家计划包括结构性和渐进性的行走及上下楼梯活动，在不加重滑液囊负担的情况下，增加对活动的忍受度。

前两周给予超声波及运动治疗3次／周，接着两周2次／周，同时强调自动执行、观察居家计划及何时中止超声波。

患者一个月后复诊，康复潜力良好。

书写中的常见错误

主观资料

所记录的信息与患者的问题、诊断、治疗都无关。

记录文字冗长，重点不突出。

客观资料

收集记录的评估资料有项目遗漏。

不相关的评估结果也记录其中。

内容零散毫无组织。

评估与分析

没有主、客观资料的支持。

内容不完整，撰写治疗诊断、长期目标和短期目标时描述不全。

对可量化的标准的表达过于模糊，治疗目的不清晰。

治疗诊断、长期目标和短期目标缺少与功能性结果的联系。

干预计划

描述计划时内容不完整。

计划跟治疗目标没有关系或混淆。

全文总结

一份优秀的SOAP应该遵循以下八大原则：

准确；简洁；清晰；及时；

不得涂改和伪造；

标点符号正确；

避免谈及自己；

有日期及签名。