小医成长日记进修篇——皮下盲襻式Roux-en-Y胆总管空肠吻合手术总结

刘淑栋

2019年4月13日，星期六，阴天。

周四参与完成一例胆总管巨大结石并梗阻性黄疸行皮下盲襻式Roux-en-Y胆总管空肠吻合术；因患者既往有三次腹腔手术病史，腹腔粘连广泛，手术难度高。手术结束后，查阅相关手术学书籍及文献，认真学习总结关于胆肠吻合方面知识。

本例患者曾先后行远端胃切除毕I式吻合、胆囊切除、胆总管切开取石手术，本次胆总管下段结石复发并梗阻性黄疸。腹部可见两处陈旧手术瘢痕。

术中探查可见腹腔广泛粘连，右上腹局部解剖结构异常。

经验总结：此类情况要足够耐心分离粘连，避免肠管等其他结构副损伤。

分离粘连结束后充分显露肝门部，下图是一正常肝门部前面观解剖示意图，胆肠吻合时一定要注意胆总管后方的门静脉。

另外，胆总管十二指肠上段和后段血供多数情况下来源于胰十二指肠上后动脉（血流方向由下往上）和肝右动脉（血流方向由上向下），另外还有胃十二指肠动脉和门后动脉参与，这些血管走行于3点和9点位置，即胆总管两侧。行肝外胆管手术时要对这些血管有一定了解。

术中可扪及胆总管下段巨大结石，整个肝外胆管重度扩张。

切开胆总管取出结石后，处理旷置空肠襻。在距离Treitz韧带25cm处离断，近端空肠在距离旷置空肠襻45cm处行端侧吻合，空肠空肠壁间缝合形成Y形。

理论基础：旷置肠襻过短抗反流效果差；过长则肠襻内易厌氧菌增生，同时导致胃肠功能紊乱，胃酸分泌过多引起十二指肠溃疡；旷置长度宜在50cm左右。另外Y形可使近端空肠食糜顺蠕动排进远端空肠内。

胆肠吻合前胆总管的处理：

注意保护门静脉。

胆总管离断处要尽量低位；

推荐胆总管断端与空肠对系膜缘侧端侧吻合，一般不主张用胆管侧壁和空肠断端吻合，因其后期常有吻合口狭窄、漏斗综合征（吻合口胆汁引流不畅出现胆管末端结石形成或者食物残渣存留）、反复胆道感染；而端端吻合和对端套入吻合晚期狭窄形成可能性大，也尽量不用。

远端胆管断端缝扎牢靠。

胆肠吻合完成后，在旷置肠管断端置入蘑菇头引流管，自腹壁切口引出，同时将肠管断端也置于皮下关闭切口。

查阅资料：此术式利用胆管空肠吻合的输入空肠襻建立腹壁与胆管系的通道，以便术后经此通道采取非手术方法处理胆道残留或复发结石。其优势也即为类似病人提供了处理结石复发或吻合口狭窄的非手术治疗途径。不足之处在于术后胆汁有漏出。

以上相关资料均引自《普通外科手术学（第二版）》——黎介寿

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