探索攻克1例高龄患者下腔静脉滤器阻塞合并急性DVT 的治疗体会

介入行者-总医院李建军

　　病史：老年高龄女性患者， 80岁，长期卧床状态。以“左下肢肿痛8天，加重3天”为主诉入院。

入院查体：左侧下肢肿胀明显，皮肤张力高，左侧下肢周经线对比健侧增粗明显。

　　彩超检查示：左下肢深部静脉血栓形成(混合型)。

既往：2012年在北京积水潭医院行左膝关节置换术，术前检查发现左下肢静脉血栓，行下腔静脉滤器置入术。

2型糖尿病20年，高血压2年。

　 内科治疗给予依诺肝素针足量抗凝。

4月9日DSA室下肢静脉顺行造影：左侧下肢广泛性血栓形成(髂外—膝下)，典型的轨道征和充盈缺损，提示大部血栓为新鲜性。

　　经右侧股静脉穿刺翻山，于左侧股静脉内置管溶栓术(溶栓导管30cm)。术中发现下腔静脉滤器下段为陈旧性血栓，压迫滤器变形。双侧髂总静脉通畅，周围的大量粗大侧枝形成。

经过24h的导管接触溶栓治疗(60万单位尿激酶脉冲给药)。复查造影左侧股静脉全程通畅，左侧股总-髂外静脉不能显影，遂后撤溶栓导管到此段，返病房继续溶栓治疗

　　经48小时置管溶栓，复查造影髂股静脉血栓基本清除干净，部分残留血栓，考虑为陈旧性血栓。下腔静脉到滤网之间见线样通道显影。

　　综合会诊后行双侧髂静脉及下腔静脉滤器内球囊扩张术。

术后复查造影，双侧髂静脉血流顺利汇入下腔静脉，经滤器回流至右心房，血流速度可。拔出鞘导管，穿刺点加压包扎。

　　病例特点：高领女性，长期卧床，对下肢运动要求并不高。但患者反复发生下肢深静脉血栓形成(共计3次)， 查体患者下肢并无典型慢性下肢静脉营养不良性改变。

病历难点：高龄女性，患者一般情况差，有心脑血管基础疾病。溶栓治疗发生出血的风险比较高。

手术难点及争议点：经过48小时的置管溶栓术，患者左侧下肢新鲜血栓基本溶解干净，下肢肿胀也已经明显缓解，与健侧肢体无明显差异。

下腔静脉滤器及其下闭塞静脉，考虑是患者反复发生下肢深静脉血栓形成的病因，在血流动力学上阻碍了双侧下肢静脉回流。如果能够开通这一段血管，可以降低患者以后发生深静脉血栓的风险。

如何开通这一段血管，采用外科开放手术？ 取出下腔静脉滤器及其内血栓，肯定是治本之策，但围手术期发生意外风险极高。

采用介入的方法治疗，球囊扩张建立通道，术中存在扩张的过程中血栓脱落发生肺栓塞的风险，或造成下腔静脉滤破坏，术后通道会不会闭塞也是要考虑的问题。

使用球囊扩张下腔静脉滤器在业内少有人尝试，属于积极探索性手术。

最终使用直径8mm和10毫米的球囊扩张，成功建立静脉回流通道，通道内血流速度满意。

经过48小时的组合手术，采用了介入传统的治疗方法，在院级领导的大力支持下，经过团队积极探索，成功为患者解除病患。

　　平煤神马医疗集团总医院介入病区目前医护人员22人，医生7人，副高职称2人，主治医师3人，住院医师1人。硕士研究生2人；护理13人，包括副高2人，中级3人。

介入病区开放床位57张，配有VIP单间，监护抢救室1间。导管室拥有大型DSA设备1台，B超机1台，麻醉机1台，射频治疗仪1台。科室以业务范围包括：肿瘤微创治疗、血管外科疾病腔内治疗、脑血管介入治疗。

科室24h联系电话：[phone]

图文：

李建军 主治医生 介入医学研究生

平煤神马医疗集团总医院介入病区
从事血管外科疾病，脑血管疾病，肿瘤疾病及综合微创介入诊疗。
介入知识科普，勇于担当，任重道远。