无心插柳柳成荫

起搏之星

随访了一个CRTD术后患者，本身患者是一个房颤快室率，完左，心衰，植入美敦力CRTD，常规双心室植入，考虑患者房颤，拟植入3830起搏左束支，但患者右房特别大，鞘管不够长，后来放置于房室交界区域，插心房口，术后VVI80次起搏，但患者术后即PNS，工程师经过程控，PNS消失，但患者室率快，给予药物控制室率后一周余，心室率控制，心电图呈VVI图形，召唤随访。

CS造影

电极植入影像

左前斜位

可见随访图形呈VVI80次，QRS180ms，V1导联呈大R波，左室夺获成分较高，再同步效果不理想。

随访发现，VP后有固定的AS，因医生口述当时把3830电极置入右房了，难道恢复了窦律，逆传心房？

给予AAI起搏发现，未看到明显起搏后P波，起搏钉后呈等电位线，约90ms左右后出现自身QRS波。

关闭起搏，发现3830导线起搏与自身QRS完全一致，应该是夺获了his，患者HV间期较长。

这时，大胆尝试，让3830去起搏his，DDD模式，然后把PAV设置在50ms，再起搏左室，如果是his起搏，那么左室的提前激动与右室下传融合会产生一个融合波，达到再同步的目的。

果然，心电图上呈现出漂亮的融合波形，QRS缩窄到134ms，这样原来植入失败的3830左束支起搏反倒充当了心房的运用，达到了his-V的同步和双室的同步。下一步观察患者起搏比例，如果达不到起搏比例，建议择期房室结消融。

最终的参数，患者左室阈值1.0V/0.4ms，5V无PNS。该病例对我们做HPSP有一个新的启发，房颤患者左束支植入失败，可以拉回HIS区域，即使不纠正束支阻滞，也可以恢复一个房室结到心室的同步，理论上比VVI的双室起搏要生理的多！